FONOAUDIOLOGOS PARTICULARES

IMPORTANCIA DE LA HIDRATACIÓN LARÍNGEA

2011-11-27T08:07:00.000-08:00

Por Marco Guzmán

Es común ver que dentro de un buen programa de higiene vocal los fonoaudiólogos y otorrinolaringólogos usualmente recomiendan beber cierta cantidad de agua al día, evitar ambientes muy secos, realizar vaporizaciones, evitar el tabaco, alcohol, cafeína y evitar el consumo de ciertos medicamentos. El objetivo de este conjunto de recomendaciones entregadas a los pacientes con alteraciones de la voz o incluso a personas con voz sana, es mantener una correcta hidratación de las cuerdas vocales y por ende preservar la salud de la voz.

El propósito de este artículo es responder la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las razones fisiológicas que sustentan la idea que hidratación de los pliegues vocales debe ser parte del tratamiento vocal?

La producción normal de la voz depende de en gran medida de una adecuada hidratación de las cuerdas vocales, la cual involucra una suficiente cantidad de agua intracelular (hidratación sistémica) y la presencia de agua en la mucosa de las cuerdas vocales (hidratación superficial).

Respecto a la hidratación superficial, es necesario recordar que las cuerdas vocales están cubiertas por una delgada capa de mucus (“líquido”) originada principalmente en los pulmones, la cual es impulsada por los cilios hacia la tráquea. Una vez que el mucus alcanza la parte posterior de la tráquea es impulsada hacia arriba a través de la glotis posterior y eventualmente sobre las cuerdas vocales actuando como un medio de lubricación y protección para éstas.

Los científicos señalan que este líquido sirve como una barrera física y biomecánica que protege los tejidos laríngeos de partículas y patógenos inhalados. La presencia de líquido en la superficie es útil además para mantener las características biomecánicas de la mucosa de los pliegues vocales en forma óptima, incrementar la eficiencia de la oscilación y promover una cualidad de voz normal.

Muchos estudios científicos en este ámbito se han enfocado en conocer como la hidratación o deshidratación influencian el mecanismo vibratorio de las cuerdas vocales y por ende la salud de la voz.
El elemento más importante que explica todos los cambios en la voz de una persona cuando no mantiene una buena hidratación, tiene relación con la viscosidad de los tejidos superficiales de las cuerdas vocales, entendiendo como viscosidad la medida de resistencia al flujo.
Unos de los aspectos más estudiados es la relación que existe entre la hidratación, y el umbral de presión de la fonación. Este umbral es la presión subglótica mínima necesaria para poder iniciar o mantener la fonación y es considerada una medida no invasiva para detectar cambios en la viscosidad de la mucosa de las cuerdas vocales. Además, el umbral de presión de la fonación es una medida objetiva de esfuerzo fonatorio, osea, a mayor umbral de presión de la fonación, mayor esfuerzo se debe realizar para producir voz (típico de las voces patológicas).

Por ejemplo, se ha demostrado que la ingesta de agua y mucolíticos en pacientes con alteraciones de la voz produce una disminución del umbral de presión de la fonación y por lo tanto del esfuerzo vocal percibido. Por el contrario, la deshidratación de las cuerdas vocales (tanto sistémica como superficial) aumenta el umbral de presión de la fonación e incrementa la rigidez y la viscosidad de los tejidos. Esto produce un aumento en el esfuerzo fonatorio y el compormiso en la cualidad de la voz. De otra forma podríamos decir que hay una relación inversa entre la hidratación y el umbral de presión de la fonación. Por lo tanto, para mantener una producción fácil de la voz (sin esfuerzo), es necesario contar con propiedades viscoleasticas óptimas en las cuerdas vocales dadas por una correcta hidratación, tanto sistémica como superficial.

Estudios han demostrado que la respiración oral el reposo (ingreso de aire por via oral mientras no se está ni hablando ni cantando) aumenta significativamente el umbral de presión de la fonación confirmando que este mal hábito es nocivo para la fonación y la salud de la voz.
También se ha visto que existe una relación entre la viscosidad aumentada y la fatiga vocal. Varios estudios han reportado que una buena hidratación puede prolongar el tiempo de uso de la voz antes de que las personas sientan fatiga vocal. La hidratación junto con el reposo vocal reducen y retardan los efectos de la fatiga vocal.

Otro dato práctico es que se ha observado que la deshidratación aumenta el flujo promedio de aire durante la fonacion, es decir existe un aumento el umbral de flujo de la fonacion. Por otra parte, ciertos parámetros acústicos de la voz relacionados con la perturbación de la frecuencia (Jitter) se reducen a través de un aumento en la hidratación sistémica (ingesta de agua).
La deshidratación de las cuerdas vocales puede ser el resultado de cambios ambientales, cambios en el estado fisiológico del cuerpo, factores emocionales y también por el proceso normal de envejecimiento.

Para terminar, señalaré algunas medidas prácticas para mantener una adecuada hidratación de las cuerdas vocales (tanto interna como externa) y por ende mantener una voz sana:

1) Ingerir 2.5 litros de agua al día. Además se sugiere que en los profesionales de la voz esta cantidad debe ser aumentada antes de la actuación (ver video sobre hidratación laríngea en www.vozprofesional.cl)

1) Consumir frutas que contengan gran cantidad de agua también ayuda mantener una correcta hidratación (Ej: Melón, sandía, uva, pepinos, etc)

2) Evitar el tabaco, alcohol y cafeína ya que son agentes que pueden afectar la capa de mucus que cubre las cuerdas vocales y producir un aumento de la deshidratación.

3) Evitar ambientes secos producto de la excesiva calefacción, aire acondicionado o ambientes con humo de cigarro. Si eventualmente es imposible evitarlos, ingiera más agua de lo normal y también es recomendable utilizar humidificadores ambientales.

4) Se recomienda estar en ambientes humidificados y realizar inhalaciones directas de vapor de agua (vaporizaciones) (ver video sobre hidratación laríngea en www.vozprofesional.cl)

5) Consultar al médico Otorrinolringólogo sobre el uso de mucolíticos para manejar el contenido de agua y por ende la viscosidad y efecto de lubricación del mucus que cubre las cuerdas vocales. De esta forma aliviar o evitar los síntomas asociados con la sequedad y secreciones muy viscosas.

6) Durante la respiración en reposo (cuando no se está hablando ni cantando) ingrese siempre el aire por vía nasal, no por boca. La respiración oral produce deshidratación en las vías respiratorias.

7) Evitar el consumo de ciertos medicamentos que producen deshidratación de las mucosas, tales como: diuréticos, antihistamínicos, antitusígenos, antihipertensivos, medicamentos psicoactivos, corticoesteroides, algunos medicametos para controlar el reflujo gastroesofágico, descongestionantes y antidiarreicos.

Marco Guzmán
Fonoaudiólogo
Especialista en Vocologia, University of Iowa. USA
Académico Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile
Vicepresidente Fundación Iberoamericana de Voz Cantada y Hablada (FIVCH)
www.vozprofesional.cl

Lenguaje en la Esquizofrenia

2011-11-18T07:30:00.000-08:00

Por Flgo. Rodrigo Trujillo Manriquez

La capacidad de expresar una idea, manifestar un sentimiento o deseo, relatar un suceso, entablar una conversación o para, simplemente, ‘lenguajear’ (Maturana 1980), depende, entre otras importantes capacidades mentales, de nuestra habilidad para usar el lenguaje. Gracias a él podremos interactuar con los otros, establecer una familia, desarrollar una actividad remunerada, divertirnos y en general actuar como un ente social. El logro de esta habilidad puede explicarse uniéndolo a un conjunto de modificaciones de orden cortical: crecimiento y conectividad de zonas prefrontales (Deacon 1997), sociales: establecimiento y organización en grupos sociales; anatómicas: alineación de eje axial y estructuras orofaciales que posibilitaran la fonación y cognitivas: desarrollo de habilidades mentalistas, mnémicas, de planificación y ejecución Todo este proceso, que Rivière define como el logro de un sistema psicobiológico-social (Riviére 1991) posibilitaría un desarrollo lingüístico acorde con las necesidades comunicativas tanto individuales como sociales del ser humano (Subash 1997). A partir de esto se puede establecer que la habilidad o competencia comunicativa reside en la interrelación de este conjunto de factores, y que cualquier daño, noxa o alteración en uno de ellos podría afectar, en diversos grados, la capacidad comunicativa del individuo (Chapey 2001).

Una alteración en la cual puede de quedar de manifiesto las dificultades de orden comunicativa es la esquizofrenia. Esta enfermedad de orden psiquiátrico, cuyas causas apuntan a uno o más de los factores anteriormente señalados, puede cursar con síntomas a nivel de la producción lingüística que alcanzan, en niveles de mayor gravedad, a una incapacidad o nula intención de comunicación (Toro 1998, Combs, Adams, Penn, Roberts,Tiegreen y Stem 2007, Sergi, Rassovsky, Widmark, Reist, Erhart, Braff, Marder y Green, 2007). Ante esta situación, urge la necesidad de poder abordar esta discapacidad lingüística-comunicativa que evidencia este cuadro. La pregunta es …Dónde comenzar….Para ello los invito a conocer algo respecto a esta patología: La esquizofrenia se define como una enfermedad o un grupo de enfermedades que comprende una desorganización severa del funcionamiento social así como alteraciones características de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento (Toro 1998) (Polimeni, Reiss 2003). Esta condición mental, junto con un nivel desorganización de la percepción y configuración de la realidad, que llega incluso a la creación de mundos paralelos, provocan un desajuste socio-familiar, una incapacidad para razonar y manifestar conductas autovalentes y socialmente aceptadas. Todo esto causa, en los casos más severos, la internación definitiva de estos individuos en centros especializados (Kenneth 2004). La primera descripción de la enfermedad fue realizada por el psiquiatra belga A. Morel en 1856. En su libro ‘Tratado de Enfermedades Mentales’, Morel expuso las características conductuales halladas en un grupo de pacientes juveniles, quienes presentaban los siguientes rasgos:

incapacidad de razonamiento, insensibilidad a los fenómenos del mundo exterior y extravagancias en el gesto o en el lenguaje. Posteriormente, en 1896, E. Kraepelin unificó las características anteriormente enunciadas por Morel bajo el concepto de ‘demencia precoz’. En 1913, E. Bleuler acuñó el concepto de ‘esquizofrenia’- basado en la unión de las palabras griegas schizein: dividir y phrem: mente- el cual comenzó a ser utilizado por los especialistas (Modestin, Huber, Satirli, Malti, Hell 2004).
Actualmente, y de acuerdo con los sistemas de clasificación de enfermedades mentales propuestas en el Manual de Enfermedades Mentales (DSM-IV), el diagnóstico psiquiátrico de la esquizofrenia se realiza a partir de 5 ejes fundamentales:

a) Síntomas característicos

El paciente debe presentar al menos dos de las siguientes características durante un mes:
- Ideas delirantes
- Alucinaciones
- Discurso desorganizado
- Comportamiento muy desorganizado
- Signos negativos, ejemplo: aplanamiento afectivo, alogía o abulia

b) Disfuncionalidad social/ocupacional
Las relaciones interpersonales o los autocuidados se sitúan por debajo del nivel habitual observándose, como rasgo personal notorio, la falta de higiene y descuido de la vestimenta.

c) Duración
Los signos continuos del trastorno persisten durante seis meses. Una duración menor a este rango excluye una posibilidad de diagnóstico.

d) Exclusión de un trastorno del ánimo o esquizoafectivo
No deben presentarse trastornos del estado de ánimo, aunque éste puede estar incluido una vez establecida la patología.

e) Exclusión de abuso de drogas o de alguna enfermedad no psiquiátrica que explique su condición.
No debe existir algún abuso en el uso de sustancias alucinógenas. Se recomienda descartar episodios de distorsión de la realidad que pueden estar mediados por la ingesta de dichas sustancias.

Ahora si queremos una aproximación más actual de esta la podemos definir como una severa alteración neurocognitiva que afecta la atención, abstracción, resolución de problemas, aprendizaje y memoria (Heinrichs and Zakzanis, 1998; Fioravanti et al., 2005; Seaton et al., 2001). Se afecta la llamada cognición social, entendiendo por ella como un conjunto de habilidades que son requeridas para la interacción social (Fiske and Taylor, 1991; Ostrum,1984) incluyendo la percepción, interpretación y generación de respuestas necesarias para determinar “las intenciones, disposiciones y conductas de otros (Green et al., 2005, p. 882; Penn et al., 1997).
Ahora la pregunta de rigor es…..qué podemos decir a nivel del lenguaje de estas personas…He aquí algunos hallazgos surgidos a partir del abordaje empírico realizado con ellos:

En relación a la forma del lenguaje:

 Un uso restringido de expresiones lingüísticas, llegando incluso a la ausencia total de expresión
 Uso limitado de conectores, especialmente de tipo subordinante. Lo podríamos definir como un déficit cuantitativo
 Uso inadecuado de conectores. Lo definimos como déficit cualitativo
 Uso de expresiones de carácter neologísticas
 Incapacidad para construir un discurso que resulte coherente: déficit en el manejo de habilidades de topicalización y de progresión temática.

En relación al contenido del lenguaje:
 Dificultad en el acceso lexical
 Asociaciones lexicales aberrantes
 Dificultades en la comprensión de lenguaje no literal y expresiones que demanden mayor participación anémica (semántica figurativa)
 Incapacidad de identificación de incongruencias semánticas
 Dificultades en el establecimiento de relaciones semántico- lexicales
 Bajo nivel de categorización
 Dificultades en tareas de comprensión lectora
 Dificultad en el manejo de conceptos de orden abstracto o que pertenezcan al ámbito valórico.

En relación al uso del lenguaje:
 Uso inadecuado, limitado o nulo de expresiones de orden kinésico, proxémico y paralingüístico
 Presencia de constantes quiebres comunicativos: lingüísticos como no lingüísticos
 Ausencia o uso limitado de normas de cortesía
 Escaso, nulo o exacerbado interés por interactuar (todo ello con patrones que resultan cotidianamente errados)
 Inadecuaciones contextuales

A todo esto debiésemos, además, agregar competencias afectadas en vertientes de orden cognitivas: atención, memoria, teoría de la mente, funciones ejecutivas que permiten configurar un cuadro que pide y demanda intervenciones de aquellos que nos auto designamos TERAPEUTAS DE LA COMUNICACIÓN…..si tú eres uno de ellos….QUÉ ESPERAS…

La Esquizofrenia es el precio que el hombre
debe pagar por el lenguaje”
Crow. 1997.

RODRIGO TRUJILLO MANRÍQUEZ
Licenciado en letras PUC.
Fonoaudiólogo U de Chile.
Magister en Lingüística U de Chile.
Magister en Ciencias cognitivas. U de Chile.

ABORDAJE BASADOS EN EVIDENCIA EN FONOAUDIOLOGIA PEDIÁTRICA

2011-10-24T17:42:00.000-07:00

Dentro de los últimos años ha cobrado fuerza el concepto de Práctica Basada en la Evidencia (PBE) en el quehacer disciplinario de distintas profesiones de la salud. Su impacto y repercusiones en la forma de concebir la Práctica profesional han ido en aumento tanto o más como el movimiento del cual surge, la Medicina Basada en la Evidencia. Ahora, qué es la Práctica basada en la Evidencia? Es definida por Sackett como la búsqueda del mejor tratamiento basado en un balance entre la evidencia basada en investigación, la experticia y experiencia clínica y los deseos del paciente. Ello implica la búsqueda, valoración y aplicación de evidencia sólida y relevante para la elección e implementación del mejor tratamiento. Respecto a los niveles de evidencia se debe mencionar que no todos los estudios tienen la misma rigurosidad y nivel de análisis metodológico, los cuales van desde el metaanálisis, considerado junto con estudios controlados el nivel más alto de evidencia, y llegan hasta el reporte de comité experto, el cual es el nivel más bajo. No está de más agregar el que las técnicas y métodos apoyadas solo por opinión experta deben ser evitadas a menos que sea el único modelo de intervención.

Porque Práctica basada en la Evidencia en Fonoaudiología?

Pese a que cada Fonoaudiólogo es autónomo en la toma de decisiones respecto a que estrategias, métodos y procedimientos va a utilizar, ello no significa que esto sea un proceso meramente azaroso y subjetivo, después de todo, existe una responsabilidad ética hacia el paciente y su familia que no puede ser transgredida. Pese a lo anterior, en nuestro medio ha habido una proliferación de Terapias y Métodos de Intervención de un carácter dudosamente científico sobre diferentes patologías, cuya eficacia, efectividad y eficiencia no han sido del todo probados. Sería injusto deslegitimarlas a priori pero dado el escaso o nulo cuerpo de evidencias que la apoyan, más allá del mero reporte anecdótico, es alarmante observar la cantidad de usuarios que día a día eligen estos sistemas de tratamiento sin conocer realmente sus reales beneficios, si es que los hay.

Práctica basada en la Evidencia en Fonoaudiología Pediátrica

Para poder realizar una breve revisión del nivel de evidencia de las diferentes prácticas en Fonoaudiología Pediátrica, estas deben ser agrupadas en tres grandes grupos (Fey, 1986): Un primer grupo de técnicas, son las denominadas centradas en el niño, en donde el adulto es quien dirige la acción, da instrucciones y elige las actividades y materiales. Es la forma más tradicional de intervención y posiblemente una de las más utilizadas. Este tipo de estrategias, pese a ser consideradas poco naturales y de baja generalización, tienen por lo general un alto nivel de evidencia para los procedimientos clínicos que utiliza: modelamiento, uso de claves, desvanecimiento, reforzamiento, instrucción, aproximaciones sucesivas y retroalimentación.

Pese a lo anterior, no todos los menores pueden adaptarse al alto grado de estructura de este tipo de terapias. Para ellos un segundo grupo de técnicas denominadas centradas en el niño, son las apropiadas, donde el adulto deja de dirigir y controlar y más bien tiende a seguir las iniciativas espontáneas del menor. Este tipo de terapia es motivante y permite la fácil generalización al utilizar reforzamiento implícito de carácter social. Si bien algunas de sus técnicas como la Estimulación General (donde se emula la interacción natural madre-hijo y se utiliza modelado, expansión y habla paralela), goza de un alto nivel de evidencia, sus logros son más bien globales y no resultan muy útiles frente a objetivos lingüísticos específicos.

Un tercer grupo de intervenciones, las aproximaciones híbridas que toma elementos de los dos modelos anteriores al seguir la iniciativa y los intereses del menor pero en una ambiente prediseñado por el terapeuta, también tiene altos niveles de evidencia entre sus diversas variantes como son el Mand model, el Milieu Teaching y la Estimulación Focalizada.

Si bien este panorama general puede hacer pensar que en general todas las prácticas fonoaudiológicas tienen una amplia efectividad, esto no es así, y una prueba de ello es el amplio uso de ejercicios oromotores no verbales, más conocidos en nuestro medio como praxias bucolinguofaciales, como método de intervención de Alteraciones del Lenguaje y Habla. Dicha práctica ha sido ampliamente estudiada y se ha demostrado su nula efectividad en el abordaje de menores con Trastornos del Lenguaje (Ver las revisiones sistemáticas de McCauley el 2009; y de Lass el 2008 para mayor información).

Reflexión final

La Fonoaudiología como ciencia solo puede progresar bajo evidencia científica sostenida y bien documentada si se quiere el mejorar el prestigio de la profesión. Si bien la mera evidencia de una práctica no la hace recomendable para un sujeto en particular por lo que su implementación dependerá de un sin número de otros factores), es un elemento crítico y fundamental que debe ser tomado en cuenta en el abordaje terapéutico.

Flgo. Ignacio Wettling Carpio
Mgt. en Trastornos del Lenguaje. Utalca

FISIOPATOLOGÍA DE LA FATIGA VOCAL

2011-10-16T08:57:00.000-07:00

Por Marco Guzman

En la clínica de voz unos de los elementos más frecuentes es la fatiga vocal o también llamada cansancio vocal. Este artículo tiene como objetivo describir las principales características vocales de este cuadro, así como también su fisiopatología.

La mayoría de las personas que hacen uso prolongado de su voz, en especial los profesionales de la voz han experimentado en más de una oportunidad la sensación de cansancio vocal. Algunos de ellos señalan que sienten variados tipos de molestias en la “garganta” después de algunas horas continuas de hacer clases, ensayos o presentaciones. Otras personas no son muy concientes de estas molestias, sin embargo es posible oir un cambio en la cualidad vocal después de un período prolongado de uso de la voz.

Los profesores son usualmente los más afectados por la fatiga vocal. Existen reportes en la literatura que indican que este grupo de sujetos normalmente experimenta signos de fatiga vocal al comienzo de sus carreras siendo los más afectados normalmente los profesores de educación física, profesores de música, y profesores de teatro, sin embargo, cualquier profesor está expuesto a padecer fatiga vocal debido a las condiciones ambientales de trabajo y la gran carga vocal que deben mantener.

La fatiga vocal es comunmente definida en forma clínica por sus síntomas. Algunos de estos síntomas incluyen: Aumento del esfuerzo vocal, molestia al producir voz, reducción del rango tonal en ambos extremos (agudos y graves), habla monótona, tono medio hablado desplazado ya sea hacia los graves o a los agudos (se han reportado ambos casos), reducción del control de la intensidad de voz, reducción de la proyección vocal, reducido control en la cualidad de la voz, reducción del brillo de la voz, ronquera, voz soplada, garganta apretada, tensión en la zona superior del cuerpo, garganta seca, odinofonía (dolor al fonar), quiebres vocales, compromiso de la postura corporal, tensión cervical, aclaramiento de la garganta (carraspear), necesidad de tragar y temblor en la voz. Este último síntoma se explica debido a que la fatiga muscular generalmente resulta en una reducción de la capacidad de manter los pliegues vocales con una tensión estable. Es común ver que existe un incremento de todos estos síntomas ya señalados durante el transcurso del día o la semana, y una mejoría durante los períodos de descanso, como por ejemplo, los fines de semana o vacaciones.

Desde el punto de vista diagnóstico es importante señalar que la fatiga vocal puede ocurrir de dos formas: 1) como un cuadro relativamente aislado, es decir como una condición pura de fatiga vocal en un sujeto, 2) como un componente más de otras alteraciones de la voz, es decir formando parte de un cuadro mayor. Esta última condición es la más frecuente en la clínica vocal.

Si bien la sintomatología de la fatiga vocal es conocida, aun no existe una definición clara y consensuada de este cuadro. Algunas definiciones que se encuentran en la literatura son : “Condición de debilitamiento que afecta a las personas que sobrepasan sus capacidades vocales”, “Incremento progresivo en el esfuerzo fonatorio acompañado por una disminución progresiva de las capacidades vocales”, por otra parte Sherer señala que: “La fatiga vocal es una adaptación vocal negativa que ocurre como consecuencia de un uso prolongado de la voz”. Este autor describe el concepto de adaptación negativa como un elemento perceptual, acústico y/o fisiológico, indicando un indeseado o inesperado cambio en el estado funcional del mecanismo laríngeo.

La génesis de la fatiga muscular aun no es completamente conocida en el ámbito científico, sin embargo, de acuerdo a Titze y otros autores la fatiga vocal tiene dos grandes componentes: uno periférico y uno central.

El componente periférico a su vez incluye dos sub-elementos: cambios neuromusculares y elementos biomecánicos asociados a cambios en los tejidos de la lamina propia de los pliegues vocales.

En relación al elemento periférico neuromuscular es posible señalar que puede ocurrir en dos sitios principalmente 1) en el mecanismo de neurotransmisión que incluye la placa muscular y 2) en el mecanismo contráctil de los filamentos musculares. La definición tradicional de fatiga muscular periférica involucra la reducción de la fuerza y velocidad de contracción de un músculo durante un nivel constante de estimulación neural. Esto se produce en palabras simples por un desbalance en la química muscular y por productos químicos de la contracción muscular que necesitan ser eliminados

El elemento periférico biomecánico de la fatiga vocal está basado en que la vibración de los tejidos vocales se produce principalmente en las capas no musculares de los pliegues vocales, en particular en el epitelio y en la lamina propia, por lo tanto se puede asumir que ciertos mecanismos de la fatiga pueden afectar estas estruturas no musculares (también conocido como fatiga de material en el campo de la ingeniería). Estos mecanismos involucran cambios en la estructura molecular que resultan de la carga mecánica en estos tejidos, redistribución de los fluidos y estrangulamiento del sistema vascular. Cualquiera de estas fuentes potenciales de fatiga de tejido puede cambiar las propiedades biomecánicas y las características normales de vibración de los pliegues vocales. Estos cambios pueden tener como resultado final hechos tales como producción de edema, heritema, incremento de la viscosidad, rigidez e incluso lesiones orgánicas de estas capas de los pliegues vocales. Normalmente estos cambios estructurales ocurren en pacientes que presentan un nivel elevado de fatiga vocal y son agrupados en ocasiones con el nombre fonotrauma.

Los dos sub-elemetos del componente periférico de la fatiga vocal (elemento neuromuscular y biomecánico) son reflejados a través de la cualidad de la voz de una persona.

Finalmente, el segundo gran componente de la fatiga vocal, ya mencionado con anterioridad, es el componente central. Cientificos señalan que este componente refleja la acción inihibitoria del sistema nervioso central para proteger a los músculos del sobre uso vocal. Este tipo de fatiga recibe el nombre de fatiga central o mental. Esta fatiga puede ser medida en términos prácticos por medio de la sensación de esfuerzo fonatorio. Por lo tanto, este componente de la fatiga vocal no puede ser observable externamente, sino que sólo a través del reporte del paciente. En la clínica, el grado de esfuerzo es usualmente utilizado como una medida autoperceptual del grado de severidad de la fatiga vocal de los pacientes.

A continuación señalo algunos consejos prácticos para evitar la fatiga vocal:

1) Detección de las personas que puedan ser candidatas para un cuadro fatiga vocal. Esto incluye personas con riesgo ocupacional (ej: profesores), y la identificación de personas que presentan esfuerzo al fonar.

2) Diseño de un programa completo que mejore la técnica vocal, incluso para aquellos pacientes que tengan una voz perceptualmente “normal”.

3) Diseño de un programa de higiene vocal completo. (para mayor infromación leer articulo sobre cuidados de la voz en www.vozprofesional.cl)

4) Evitar hablar por mucho tiempo a gran intensidad.

5) Modificación del ambiente de trabajo (acústica del lugar, considerar cortinas, alfombras, material del techo de la habitación, sistema de calefacción o aire acondicionado, ruido ambiental, etc).

6) Estrategias compensatorias como el uso de amplificación portátil para la sala de clases o lugar de trabajo. (para ver un ejemplo visite este sitio web www.proauditive.cl)

7) Preparación técnica vocal específica para situaciónes que son vocalmente exigentes. Énfasis en un adecuado entrenamiento respiratorio y correcta proteccion de la voz.

8) Instrucción teórica de los factores que aumentan el riesgo de fatiga vocal.

9) Tratamiento dirigido específicamente a la fatiga vocal y fisiología vocal alterada.

10) Reposo vocal relativo en algunos casos y tiempo de recuperacion. No sobrecargar el uso de su voz.

11) Establecimento de un programa de calentamiento y enfriamiento de la voz. (para mayor información ver video de calentamiento y enfriamiento vocal en www.vozprofesional.cl )

12) Estos programas pueden estar basados en ejercicios que estimulen la elongación y disminuyan la aducción de los plieges vocales. Para esto se recomiendan los ejercicios que involucren posturas semi-olcuidas del tracto vocal. (para mayor información ver videos de ejercicios con tracto vocal semi-ocluido en www.vozprofesional.cl )

13) Establecimiento de un programa correcto de hidratación laríngea (para mayor información ver video de hidratación laríngea en www.vozprofesional.cl )

14) Si se sienten síntomas de fatiga vocal, la persona afectada debe solicitar ayuda en un grupo profesional con experiencia en el área de la voz, incluyendo un laringólogo con experiencia (especialidad médica) y un fonoaudiólogo (terapeuta de la voz).

Marco Guzmán
Fonoaudiólogo
Especialista en Vocologia, University of Iowa. USA
Académico Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile
Vicepresidente Fundación Iberoamericana de Voz Cantada y Hablada (FIVCH)
www.vozprofesional.cl

HALLAZGOS LOGOAUDIOMÉTRICOS EN HIPOACUSIAS MIXTAS PROFUNDAS

2011-10-11T04:22:00.000-07:00

Por Flgo. Marcelo Friant M.

En este artículo quisiera compartir una observación clínica de la utilidad que nos puede entregar la evaluación de la percepción de habla en el diagnóstico de hipoacusias mixtas profundas.

Todos sabemos que dentro de los umbrales logoaudiométricos más interesantes del punto de vista diagnóstico y audioprotésico son los umbrales de detección de habla y los niveles de máxima inteligibilidad. El primero de ellos nos sirve para confirmar los umbrales tonales obtenidos por vía aérea y el segundo nos permite establecer una hipótesis diagnóstica del posible sitio de lesión.

Sin embargo, a muchos de nosotros nos puede llamar la atención que un sujeto con una hipoacusia profunda, en 90 o 100 dB de PTP, de configuración plana, logre niveles de inteligibilidad de 60 o 70% a 100 o 110 dB HTL (o 10 dBSL), los cuales pueden parecer demasiado altos para el grado de perdida.

La primera vez que observé este fenómeno, pensé que los umbrales aéreos obtenidos probablemente estaban mejores, pero a pesar de re-testear estos valores, no se observaron mayores variaciones… sin embargo, este patrón de respuesta comenzó a presentar un patrón específico digno de comentar.

Este fenómeno lo he observado en forma bastante consistente en pacientes con otoesclerosis de muy larga data, por lo tanto uno espera umbrales óseos bastante mas conservados que los umbrales aéreos, el problema esta en que los umbrales por vía aérea fácilmente pueden llegar a los 90 o 100 dB HTL, y en estas condiciones , puede ser difícil establecer la reserva coclear existente ya que el máximo output del vibrador B-71 nos dificulta obtener altos niveles de estimulación.

En pacientes con estas características logoaudiométricas es fácil entrar en un cuestionamiento de los umbrales auditivos obtenidos, por lo tanto es necesario tener algunas consideraciones en mente: La primera de ellas es que estos pacientes deberían presentar un umbral de detección vocal en los niveles esperados según sus umbrales auditivos tonales y lo segundo es tener claro que van a bastar 5 o 10 dB sobre el umbral de detección vocal para que el paciente logre sus máximos niveles de inteligibilidad, los cuales se van a mantener a 15 0 25 dB sobre el nivel de detección vocal.

En caso de observar este comportamiento logoaudiométrico, no esta de más pensar en un probable componente conductivo “oculto” y considerar que las respuestas de vía ósea en frecuencias graves que podamos obtener sean reales respuestas de vía ósea y no solo una respuesta vibratoria, además también es sugerible estudiar timpanométricamente a estos pacientes.

La respuesta fisiopatológica del porque de este fenómeno no la tengo clara, pero probablemente la respuesta este en los comportamientos de sonoridad que experimenta el ser humano al recibir estímulos acústicos por vía ósea.

Flgo. Marcelo Friant M.
Experto en Audiologia. USAL
Docente Universidad Austral de Chile

DETECCIÓN DE LA ASPIRACIÓN Y MEDIDAS DE PROTECCIÓN EN TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN INFANTIL ¿QUÉ EVALUAR Y CONTINUAR EN LA INTERVENCIÓN?

2011-09-17T08:11:00.000-07:00

La evaluación clínica fonoaudiológica de la deglución es una de las evaluaciones más complejas de realizar por el dominio trascendental que tiene en relación a la detección de la aspiración y/o penetración laríngea. Es por eso que es de vital importancia detectar en forma lo más certera posible, el riesgo de la misma hacia la vía aérea. La declaración de la ASHA, 2001, define el papel de los Fonoaudiólogos en la evaluación y el tratamiento de pacientes con trastornos de la deglución y la alimentación, aclara el alcance y la justificación de estos servicios.

En la población pediátrica, la área de los trastornos de la deglución y la alimentación, es una de las de más rápida evolución. Una de las razones, es que existe un número creciente de neonatos de alto riesgo que sobreviven y entran en los programas de rehabilitación temprana. Es así como el Fonoaudiólogo ha debido adquirir los conocimientos anatomo-funcionales y habilidades para manejar la deglución y trastornos de la misma. La evaluación más apropiada de la deglución es a través de la evaluación instrumental y la evaluación clínica.

La evaluación Instrumental, consiste utilizar técnicas instrumentales para evaluar la función oral, faringe, laringe, esófago y el tracto respiratorio bajo y alto. Estas técnicas incluyen: la videofluoroscopia, la ecografía, la gammagrafía, la evaluación fibroendoscópica de la función de deglución, electromiografía (EMG), y la manometría esofágica.
Los procedimientos instrumentales también pueden ser usados para monitorear la intervención en los trastornos de la deglución, es decir, el procedimiento instrumental elegido, debe colaborar en la evaluación e intervención fonoaudiológica. Las técnicas más utilizadas son la fibroendoscopia para la evaluación de la deglución y la Videofluoroscopia, siendo esta última el patrón de oro.

Los fonoaudiólogos deben participar en las decisiones respecto a la gravedad y naturaleza de las alteraciones de la deglución, y la realización de estos procedimientos instrumentales. Estos deben ser capaces de interpretar y aplicar los resultados de las pruebas objetivas en la formulación de planes de tratamiento, y deben determinar la capacidad y seguridad del paciente para alimentarse por vía oral, según la ASHA, 2004. Existen pocos servicios de salud de nuestro país que cuentan con la valiosa opinión del fonoaudiólogo capacitado en el área para realizar estos procedimientos. En relación a esto último, es necesario indagar y verificar la necesidad en nuestro país, para ello se debe gestionar la presencia del mismo en estos procedimientos, es por eso que estamos preparando un investigación al respecto, para que de este modo, se pueda abrir un nuevo horizonte y nicho de trabajo. Coincidimos claramente en que el fonoaudiólogo debe estar por lo menos capacitado, considerando que en otros países, se pide certificación.

Con respecto a la evaluación clínica fonoaudiológica, las cuales son sin imágenes del proceso de alimentación, ésta proporciona información sobre la función de la deglución. En los centros de atención primaria o en centros de salud de entornos rurales, o simplemente sin acceso al examen instrumental, ya sea por recursos económicos o por ausencia del equipo; la evaluación clínica fonoaudiológica, es a menudo la única herramienta disponible para la evaluación de la disfagia o trastorno de la deglución. Es por eso que cuando solo disponemos de la evaluación clínica fonoaudiológica de la deglución, es necesario determinar el riesgo certero de aspiración y/o penetración, aquí les dejo algunos consejos prácticos para ello, es necesario subrayar que esta debe ser una evaluación realiza por un profesional capacitado en el área y que los conocimientos de pregrado seguro no son suficientes:

1. Utilizar un protocolo de evaluación validado en otro país. En nuestro país no existe un protocolo de evaluación validado para la población pediátrica, aunque está en proceso de validación, se pretende que esté listo a partir del 2013.

2. Valorizar la evaluación clínica con indicadores cualitativos y cuantitativos, por ejemplo utilizar escala de Padovanni 2006, o la recomendada por la guía clínica del MINSAL, 2010, la primera sin autor o la escala Furkim y Silva 1999. Esto para sintetizar los resultados de la misma y establecer una línea de base con respecto a la posterior intervención.

3. Evaluar con consistencia líquida , específicamente AGUA. Sí AGUA, es más inocua y más sensible a la aspiración y/o penetración laríngea.

4. Si el usuario lleva un tiempo alimentándose por vía enteral, lo recomendable es continuar la evaluación y tratamiento con AGUA. Si tiene un tiempo de ingesta por vía oral, continuar con otras consistencias como semi-sólido o sólido, esto último dependiendo del control motor oral que tenga el menor evaluado.

5. Una vez determinado el nivel de seguridad de la vía aérea y la eficiencia nutricional, se deben tomar medidas de PROTECCIÓN. Algunas de estas están dirigidas a la intervención misma. Como por ejemplo: Posicionamiento del niño, Terapia oro-motora que entrena la fuerza y la coordinación de los OFA`s, al principio sin alimento (o indirecta). Cambios posturales de cabeza, típicas en población más adulta.

6. Por ultimo tomar medidas de protección destinadas a técnicas de activación o re-activación del reflejo de deglución (realce sensorial y terapia termo táctil) y técnicas de compensación (maniobras de deglución directas y modificación del bolo alimenticio).

Considerar en todo instante el nivel de fatiga del niño, el estado de alerta y la habilidad de deglución. Si existen reacciones desfavorables durante la intervención es necesario suspender el tratamiento fonoaudiológico, investigar la causa de la descompensación y retomar la terapia previo consentimiento médico, con tratamiento indirecto.

Como conclusión, debo decir que en todo momento es necesario contemplar el trabajo en equipo. Además de considerar estos puntos como un inicio para evitar el riesgo de aspiración y por supuesto recodar que jamás dejamos de aprender…

Flga. Carolina Herrán L.
Esp. Terapia Nerodesarrollo Bobath

Aún faltan elementos en la mochila de un fonoaudiólogo recién egresado

2011-09-09T20:39:00.000-07:00

Llegué a Los Países Bajos específicamente hace 4 años (recién egresada de Fonoaudiología) a estudiar un master especializado en investigación en neurociencias cognitivas gracias a una beca de excelencia académica. Durante las 17 horas de vuelo al viejo continente, jamás pensé que este desafío de dejar mi familia y amigos sería tan inmenso, menos imaginé que a partir de ese momento también dejaría atrás el ejercicio cotidiano de un fonoaudiólogo.

Durante los primeros días que estuve viviendo en Utrecht, confieso que quise tomar el primer avión de vuelta. Sólo en esos días me di cuenta que hablar inglés no era suficiente, ya que debía además aprender holandés para cosas tan básicas como ir al súper y entender lo que pasaba a mi alrededor. Desde ahí comencé a vivir los mismos problemas a los que se enfrenta una persona con problemas de lenguaje. Este primer choque fue la motivación para desarrollar la investigación que realizo sobre la efectividad del tratamiento de lenguaje en personas afásicas. La intensidad de esa experiencia es la que me motiva a sobrepasar todas las dificultades que un doctorado puede tener, con el fin de proveer a las personas afásicas mejores herramientas de rehabilitación.

De a poco los buenos momentos llegaron, y empecé a disfrutar las diferencias de vivir en otra cultura. Como por ejemplo, mi primer día del clases del magíster. Afortunadamente no tuve una aburrida clase introductoria, donde te repiten todos los contenidos del semestre, sino que fue remar junto a mis compañeros a través de los canales de Utrecht. Al día siguiente, durante las primeras 2 horas de clases escuche volar los contenidos básicos de los 10 primeros semestres de una malla de fonoaudiología, eso me dio seguridad pensando que empezarían a repetir un poco de lo mismo que vi en pregrado. Sin embargo, ya a la tercera hora todo tomo cuesta arriba, contenidos que eran básicos para el resto no eran básico para mi, como por ejemplo hacer e interpretar un EEG (electroencefalografía)..a partir de ahí mi “entrete” master se convirtió en una pesadilla por dos años. Si ya ahora dentro de tus ambiciones está salir a perfeccionarte fuera de Chile, ten en cuenta que la frustración de no dominar bien el inglés es una barrera, no “cachar nah” es una otra más grande!

Lograr titularme teniendo la presión de pasar todos mis ramos en 2 años (según lo acordado en mi beca) no fue tarea fácil. Sin embargo, todo ese esfuerzo abrió una gran oportunidad de continuar mi carrera profesional con un doctorado. Este nuevo gran paso postergo mi regreso a Chile. Ahora, después de algunos años en Holanda y a punto de terminar mi doctorado, comienzan a aparecer las inevitables preguntas: ¿hasta cuando postergo mi regreso a Chile?, ¿Tendré opciones de desempeñarme y continuar la linea de investigación que he hecho acá en Chile?, ¿me dejarán como fonoaudióloga hacer resonancias magnéticas funcionales, así como lo hago ahora en mi hospital?

Para sobrevivir a las exigencias de un magister o un doctorado, tu convicción de lograr el objetivo último tiene que ser fuerte, ya que las exigencias son grandes, aún mas si estas lejos de los tuyos. Personalmente pienso que motivaciones como “lograr un nuevo grado académico con el fin que te aplaudan” o buscar una contínua adulación de las personas que te rodean, o simplemente dar este paso de perfeccionamiento sólo porque tu medio laboral te exige tener un grado académico, te alejaran de tu norte y no te permitirá llegar al éxito profesional menos lograr satisfacción personal. La iniciativa y el esfuerzo por aprender más a mi opinión y experiencia, debe estar orientado en que ese conocimiento debe estar orientado a ayudar al otro, específicamente a nuestros pacientes. Estar estudiando constantemente puede ser una lata pero es necesario para la búsqueda de nuevas opciones. Nuestro paciente –cliente –usuario (what ever!) deposita ciegamente su confianza en ti con solo golpear la puerta de tu consulta, sin leer cuantos cursos incluyes bajo tu firma. Por ello no tan solo es su derecho sino también nuestra obligación brindarle todas las opciones disponibles para su problema.

FLGA.CAROLINA MENDEZ ORELLANA
Prestige Master in Neuroscience & Cognition
Utrecht University

ESTADO ACTUAL Y PROYECCIONES FUTURAS DE LA CIENCIA DE LA VOZ EN CHILE

2011-09-02T20:48:00.000-07:00

Estimados colegas y futuros colegas:

A través de esta columna de opinión me referiré a dos temas puntuales en el ámbito de la voz en Chile: La situación actual del aumento de la demanda del interés por el área de voz, y las tendencias terapéuticas utilizadas en Chile y en el mundo.

El primer tema está relacionado con el gran aumento ocurrido en los ultimos 5-7 años en el interés de los estudiantes de fonoaudiología y nuevos colegas por el que hacer fonoaudiológico en el área de la voz. Hasta hace 10 años atrás los colegas que se dedicaban o sentían atracción por el área de la voz eran realmente pocos. Me atravería a decir que no mas de 1 o 2 por promoción de egresados como promedio, siendo generoso. Esta situación hoy en día ha cambiado de manera diametral en Chile. La demanda por el área de la voz ha tenido un gran aumento. Si a este crecimiento en el interés le sumamos la gran explosión de nuevas escuelas de fonoaudiología en nuestro país, el número sin dudas es aun mayor. Cuando una “explosión” como esta ocurre, inmediatamente viene a nuestra mente la pregunta: ¿Habrán suficientes puestos de trabajo en el área de la voz para estos nuevos colegas?. Mi respuesta sería sin dudar y lamentablemente un “no”. El número de puestos de trabajo en el área de voz no ha crecido paralelamente con la demanda en esta área. Entonces tenemos que buscar una solucion ¿no?. A través de algunas interrogantes intentare plantear algunas ideas básicas que tal vez estén también en la mente de muchos lectores. ¿Existen fonoaudiólogos involucrados en las escuelas que forman docentes en nuestro pais?, ¿La población de profesores no es una de las más afectadas por trastornos de la voz?, ¿que podríamos hacer como fonoaudiólogos en la prevención de alteraciones vocales en este grupo de profesionales y otros profesionales de la voz?, ¿existen fonoaudiólogos participando actualmente en las escuelas de teatro y de locución de Chile?, ¿tienen todos los hospitales y clínicas de Chile un fonoaudiólogo que atienda patologías vocales?, ¿tenemos que esperar a que aparezcan nuevos puestos de trabajo en voz por “generación espontánea”, o debemos nosotros ser proactivos, activos y creativos para solucionar esta situación que ha surgido en el ámbito de la voz en nuestro país?. No tengo duda que ustedes tendrán más y mejores ideas que las planteadas acá. Lo importante es tener en mente que los puestos de trabajos en voz no aparecerán, sino que deben ser creados. Me gustaría quedarme con el comentario de mi estimado colega Rodrigo Trujillo: “Atrévete a desafiar lo preestablecido, a construir y crear nuevos nichos laborales…. a exponerse públicamente y mostrar al resto, colegas y no colegas, que somos sujetos que tenemos ganas de hacer cosas”.

El segundo tema que deseo abordar en esta columna se relaciona con las tendencias terapéuticas utilizadas en Chile y en otros países actualmente. Muchos de los colegas titulados hace ya más de 10 años (también algunos más nuevos) aprendimos la rehabilitación vocal como una secuencia de ejercicios para cada patología o cada síntoma afectado. En dicha secuencia se incluían ejercicios destinados a la modificación de los parámetros alterados, donde los pilares fundamentales eran la postura, tonicidad, respiración, fonación y resonancia. Cuando se hace terapia de esta forma, se está utilizando la tendencia terapéutica sintomatológica, donde la filosofía principal es abordar cada síntoma o parámetro vocal alterado. A modo de ejemplo y siguiendo la tendencia sintomatológica, si un paciente tiene un inicio o ataque vocal duro, habría que cambiar esa conducta abordando ese parámetro alterado; si otro paciente presenta una tonicidad aumentada de la musculatura suprahioidea, habría que tratar esa hipertonicidad utilizando ejercicios de relajación (general y/o segmenaria o sonidos que relajen dicha musculatura). Esto muestra en pocas palabras lo que es la tendencia sintomatológica de terapia vocal.

Varias filosofías generales del manejo de los trastornos de la voz han surgido a lo largo de la historia de la rehabilitación vocal. Las tendencias filosóficas que actualmente existen son 5: terapia vocal etiológica, terapia vocal psicogénica, terapia vocal sintomatológica, terapia vocal fisiológica y terapia vocal ecléctica. Actualmente en Chile y en general en los países latinoamericanos es la tendencia sintomatológica (ya señalada) la que predomina en los colegas que hacen terapia vocal. Sin embargo, la realidad de países como Estados Unidos y algunos países Europeos es diferente. En estos países la tendencia terapéutica vocal predominante es la tendencia fisiológica. La terapia vocal fisiológica es la más reciente de todas y se centra en la modificación de la actividad fisiológica inadecuada del mecanismo vocal, no en lo que se escucha ni se ve (síntomas). La tendencia terapéutica fisiológica está basada en el conocimiento de la fisiología vocal evaluada en forma objetiva (acústica, aerodinámica, electrolotográfica y estroboscópicamente). Esta tendencia plantea el mejoramiento de la interacción entre la mecánica respiratoria, fuerza muscular laríngea, control de la resistencia y modificaciones supraglóticas al mismo tiempo. Es decir, un balance de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz en forma paralela, y se opone al trabajo individual de los síntomas y parámetros vocales (terapia sintomatológica). La tendencia fisiológica, por ejemplo, asume que cuando un paciente tiene un inicio vocal duro, o aumento de la tonicidad suprahiodea, mal tipo respiratorio o un foco de resonancia posterior (o cualquier otro parámetro alterado), es porque existe un desbalance entre los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz, por lo tanto el objetivo debe ser re-balancear ese desequilibrio fisiológico, y como consecuencia de este re-balance, los parámetros o síntomas alterados se normalizarán en forma secundaria sin haber sido abordados directamente a través de ejercicios sintomatológicos dirigidos parámetro por parámetro.

Tal vez muchos de ustedes se preguntarán, ¿No es la tendencia sintomatológica también algo fisiológico, puesto que al trabajar cada parámetro o síntoma se hace desde la fisiopatología? La respuesta es “no” puesto que de acuerdo al concepto de tendencia fisiológica de rehabilitación vocal, debe haber un trabajo apuntando hacia el balance general de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz y no la utilización de ejercicios dirigidos a los síntomas alterados, aun cuando éstos estén “basados” en la fisiopatología y fisiología vocal.

Otra pregunta legitima en relación a la tendencia fisiológica podría ser ¿Entonces al abordar a un paciente con ejercicios de esta tendencia, no se trabajará la respiración, o el foco resonancial o el inicio vocal duro, etc? la respuesta es “si” y “no”, puesto que estos parámetros no se trabajarán en forma aislada (como un síntoma), pero si se estarán abordando en forma indirecta y formando parte de todo en el re-balance del sistema que está desbalanceado. En muchos casos el paciente no estará consciente que a través de un ejercicio de la tendencia fisiológica se está trabajando en forma paralela la función respiratoria, la fonación y la resonancia, sin embargo el clínico si lo sabrá y estará muy consciente de aquello.

Ejemplos de esta tendencia terapéutica fisiológica incluyen la terapia de la voz resonante de Verdolini, el método del acento desarrollado por Smith, la terapia vocal de Lee Silverman (Ramig, Pawlas, y Countryman), y los Ejercicios de la función vocal (descrito primeramente por Barnes y modificado por Stemple). Además de estos programas terapéuticos estructurados, se incluyen también en la tendencia fisiológica todos los ejercicios con tracto vocal semi-ocluido.

Si bien es cierto que esta tendencia fisiológica, en especial el uso de ejercicios con tracto vocal semi-ocluido no es algo completamente nuevo, también es cierto que en los últimos diez años ha ocurrido un aumento importante en la cantidad de investigación que se ha desarrollado al respecto. Uno de los primeros autores en publicar los efectos de este tipo de ejercicios fue Raoul Husson en la década de los sesenta. En ese entonces los fenómenos acústicos y fisiológicos científicos detrás de estos efectos no se entendían totalmente, sino que más bien estaban en el campo de la hipótesis y experiencia práctica. Hoy en día, gracias a la tecnología y las investigaciones se sabe mucho más acerca de la ciencia de este tipo de ejercicios. Además del creciente número de publicaciones actuales en este tópico, un hecho concreto que demuestra que la tendencia fisiológica de terapia vocal está produciendo cada día mas “eco” e interés científico, fue la realización del “Symposium on Semi-occluded Vocal Tract Voice Therapy and Diagnostic Techniques” organizado por el National Center for Voice and Speech, durante el pasado mes de julio del presente año 2011 en EE.UU. En este congreso presentamos, junto a otros colegas chilenos, algunos trabajos de investigación respecto a este tipo de ejercicios y la tendencia terapéutica fisiológica.

Para finalizar, deseo invitarlos a que probemos otras tendencias terapéuticas como la tendencia fisiológica y veamos que ocurre. Mi experiencia clínica con esta tendencia me ha demostrado que el proceso terapéutico es más eficaz en una amplia gama de patologías vocales. ¿Le ocurriría lo mismo a usted?. La única forma de saberlo es haciendo y atreviéndose a cambiar la forma de hacer terapia vocal. Nada se pierde, pero mucho se puede ganar o mejor dicho, mucho es el beneficio que podrían tener nuestros pacientes.

Un gran abrazo y que Dios los bendiga

Marco Guzmán
Fonoaudiólogo
Especialista en Vocología, University of Iowa. USA
Académico Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile
Vicepresidente Fundación Iberoamericana de Voz Cantada y Hablada (FIVCH)
www.vozprofesional.cl

PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA FONOAUDIOLOGÍA

2011-08-26T16:39:00.000-07:00

Pensar en fonoaudiología es imaginarse un niño en crecimiento: en sus arbores, sólo con sus padres – la Universidad de Chile y sus 35 ingresos anuales. Creciendo a la luz y cuidado de ese grupo de osados que se atrevieron a estudiar una carrera para muchos desconocida, pero que parecía atractiva tanto en lo laboral como en lo económico.

Imaginarse los errores a los cuales se vieron expuestos, las limitaciones que debieron sufrir en su proceso formativo y la lucha que debieron afrontar en pos de crear un nivel de credibilidad en los diferentes ámbitos en los cuales, simil a un explorador, trataban de instaurar. Esa condición que vivieron esos primeros aventureros también, pero en escala menor la vivimos todos aquellos que nos formamos al alero de esta connotada casa de estudio. ¿ cómo es eso? se preguntaran… Bueno, como olvidar aquel audiómetro ajeno a la nueva tecnología con el cual nos enseñaron y que tantas vergüenzas nos hizo pasar al momento de enfrentarnos a la búsqueda del On-Off, las clases en las cuales los docentes invitados nunca llegaron, las referencias a autores que, dada la ausencia de Internet y otros modos de interconectividad, eran obsoletas; la falta de textos en nuestra biblioteca – como olvidar al ya mítico Azcoaga o Ajuriaguerra que todos pensabamos que era una mujer- , los apuntes en papel roneo, las pruebas que se repetían una y otra vez y a las cuales nunca pudimos, pese a tenerlas, obtener el ansiado 7.0….bueno como dije anteriormente, los inicios de la fonoaudiología. Sin embargo no podemos ser injustos…pese a todas las limitaciones y carencias de recursos nuestros docentes intentaban dar lo mejor de si, de transmitir esa pasión que significa trabajar con personas con algún tipo de necesidad especial…Gracias a todos ellos que en menor o mayor grado, y sin afanes peyorativos trataron de entregarnos todos sus conocimientos y experiencias para que pudiésemos ser lo que ahora somos.

Ahora si hablamos del ámbito laboral la máxima esperanza estaba cifrada en la posibilidad de CREAR un nicho en los hospitales, de mostrar que el abordaje de VOZ, HABLA, AUDICIÓN Y LENGUAJE – el famoso paradigma fonoaudiológico- eran necesarios en los diferentes “pacientes “ que asistían a los diversos servicios hospitalarios: se pueden imaginar tratando de asentar un tratamiento de la disfluencia basada sólo en aspectos de relajación o distensión de la musculatura lingual…o, en caso de los más osados abordajes de personas del espectro autista con modalidades Lovalianas…o para aquellos que gozaban y practicaban el canto los intentos por “educar” un adecuado uso vocal en cantantes o locutores….GRAN Y GIGANTESCA TAREA…Pero acá no puedo obviar la génesis de la mayor fuente laboral para nosotros: las mal ponderadas Escuelas de Lenguaje… ellas eran, junto con las consultas privadas el principal foco y fuente laboral…que ahora estén en discusión sus reales motivaciones, la veracidad de los diagnósticos, los eventos de abuso sexual y otros menesteres, es como diría mi abuelo…harina de otro costal…

¿Y qué paso en el ámbito formativo?...surgen las primeras escuelas de fonoaudiología en Universidades Privadas….¡Cómo osan a tal descaro! eran los comentarios a la época…¡qué experiencia poseen estos centros de estudios!...vamos a protestar. Amigos, dicen por ahí que la vida es circular, pues para muestra un botón: “aquellos que protestamos porque creímos que era injusto, malo para la profesión y otros comentarios carentes de argumentos, hoy pertenecemos a estas casas de estudio” La pregunta siguiente es qué generó la aparición de estas nuevas escuelas: hubo recursos frescos, acceso a bibliografía más actualizada, gente que como ustedes deseaba y ansiaba explorar cosas nuevas, desafiar lo preestablecido, mostrar que el mundo de las ideas va de la mano con el de las oportunidades y recursos ¡Qué gran paso! Fue como la primera marcha de un niño: vacilante, temblorosa, pero llena de ganas, anhelos y proyectos a futuro. Este hecho, seminal desde mi punto de vista, marcó un cambio en las nuevas generaciones de fonoaudiólogos, quienes empezaron a pujar por tener nuevas oportunidades, por mostrar cosas distintas, por incluir a la fonoaudiología con otras ramas del saber, por dejar de ser Insulares a nivel de conocimiento...A la par con ello aparecen las oportunidades para irse a estudiar o trabajar en el extranjero…como olvidar las primeras llamadas de empresas extranjeras proponiendo el trabajo en EEUU otorgando visas de trabajo y oportunidades de potenciar un segundo idioma, las postulaciones a becas chile o a embajadas internacionales…Gracias a esto nacen los primeras especializaciones en el ámbito fonoaudiológico, las pasantías de estadía corta e incluso las opciones para algunos de nosotros para ir a exponer al extranjero….

La pregunta es…y ahora qué….Respuestas pueden haber muchas; sin embargo las respuestas están solo en ti, gentil lector, en atreverte a desafiar lo preestablecido, a construir y crear nuevos nichos laborales, a arriesgar el “pellejo” e irse a estudiar o trabajar fuera, a exponerse públicamente y mostrar al resto, colegas y no colegas, que somos sujetos que tenemos ganas de hacer cosas, que queremos correr y escalar, que hay espíritu y deseos de aportar, en fin que llegamos y lo hacemos con fuerza, y que desde nuestras trincheras seremos un aporte y una fuente de acción cuyos límites sólo están en nosotros mismos y no en aquello o aquellos que deseen, externamente limitarnos. Adelante muchachos, mostremos que tenemos algo que aportar y tengamos la tranquilidad que una vez que nos detengamos y miremos hacia atrás podremos decir….algo he aportado, ya sea desde lo profesional, humano o personal….puedo descansar en paz…..

Que el verso sea como una llave
Que abra mil puertas.
Una hoja cae; algo pasa volando;
Cuanto miren los ojos creado sea,
Y el alma del oyente quede temblando.
Inventa mundos nuevos y cuida tu palabra;
El adjetivo, cuando no da vida, mata.
( Huidobro)

Flgo.Rodrigo Trujillo Manríquez

Terapias de deglución usadas en el ámbito pediátrico

2011-08-19T18:33:00.000-07:00

Para comenzar a hablar de las terapias que existen en deglución en la población pediátrica, quisiera introducir un concepto, este se refiere a las Investigaciones Chilenas en el área, es sabido que en nuestro ámbito es muy difícil publicar y realizar trabajos de investigación, por muchos factores, entre estos destacan el escaso tiempo, no existe tiempo protegido en los lugares de trabajo para investigar, aunque hay instituciones públicas educativas que resguardan este último punto. Además el trabajo existente, se ve mermado por la competencia fonoaudiológica en el área metodológica, debo agregar quizás la poca relación que existen entre los Metodología y la Fonoaudiología, aunque hay profesionales muy comprometidos con la profesión, en pregrado se aprecia la mayor fuerza investigativa y que sucede en Postgrado? Todo queda en el Grado otorgado, no se continúa haciendo investigación?...Son preguntas que me hago frecuentemente, es por esto que quizás no se publica o mejor dicho no se investiga, sumado al factor económico, lo cual desmotiva al profesional Fonoaudiólogo a continuar con la labor de investigación.

Por los motivos anteriormente expuestos, entre otros que quizás olvidé mencionar, es que no vemos en nuestro medio nacional publicaciones acerca de terapias, todo lo existente viene de publicaciones extranjeras. Es importante mencionar, que lo realizado en la práctica clínica se fundamenta principalmente de autoras que son Fonoaudiólogas y son extranjeras entre ellas Julie Cichero, Jery Logemann y Joan adverson & Linda Brodsky. Entre otros autores, todos ellos, mencionados en una publicación de la ASHA, para el fonoaudiólogo/a Graduado, que establece el Curriculum de ASHA, para los que tiene mayor interés les dejo la referencia de ASHA. (Graduate Curriculum on Swallowing and Swallowing Disorders (Adult and Pediatric Dysphagia) [Technical report]. www.asha.org/policy)

Respecto al tratamiento de usuarios (como se debiese llamar actualmente al llamado “paciente”, según terminología de la CIF) con disfagia se debe, basar en los resultados de la evaluación completa. La toma de decisiones debe tener en cuenta muchos factores sobre el estado general del individuo.

Es por esto que las técnicas de tratamiento pueden variar, el fonoaudiólogo/a que se dedica al tratamiento de la disfagia, éste debe tener un conocimiento adecuado y habilidades que son directamente aplicables a la población atendida para determinar la gestión más adecuada del tratamiento a seguir.

El tratamiento del trastorno de la deglución implica el uso de técnicas compensatorias, de habilitación/rehabilitación. Las técnicas compensatorias están diseñadas para ayudar a la deglución de forma segura, para no alterar la fisiología. Las técnicas de habilitación/rehabilitación, están diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución y en algunas circunstancias se pueden utilizar como compensación de la misma. Específicamente el tratamiento en base al Input sensorial puede ser necesario para algunos usuarios, los que demuestran respuestas hiperreactivas a la estimulación, por ejemplo, pueden requerir enfoques que reducen el nivel de información sensorial al principio, con aumentos graduales hasta la tolerancia. Un componente fundamental de toda intervención con usuarios pediátricos, es la habilidad del clínico para interpretar las señales del niño, en la intervención sensorio-motora y en la situación de alimentación.

En los ejercicios de Masoterapia orofacial por ejemplo, como la elongación en buccinadores, el uso estimulación de vibración y eléctrica, la terapia termo-táctil, se han informado como eficaces en algunos niños con parálisis cerebral (Gallender, 1979, 1980; Sobsey y Orelove, 1984). Sin embargo, una vez que la terapia seleccionada se ha retirado, se ha observado una regresión. Es en este punto precisamente que he observado falencias en la aplicación y uso de material inadecuado para realizar terapias o técnicas son utilizadas para favorecer desde la etapa preoral a la faríngea, fundamentando su uso en la frase “es lo disponible” o simplemente “es lo que hay”, pero la argumentación de su utilización no va más allá… Está bien utilizar soluciones “hechizas” o “imitadoras” de las terapias, sino sabemos el efecto que tendrán?, pues bien la pregunta está planteada, mi invitación es hacer un reflexión al respecto, a buscar libros y publicaciones que evidencien su efecto basado en la práctica y nos entreguen indicadores para usarlas o no, todo está escrito y desde hace muchos años.

Instrumentos o técnicas terapéuticas que son frecuentemente utilizadas en el tratamiento de alteración de la deglución:
-Modificación del bolo alimenticio (vicosidad, volumen, temperatura y sabor)
-Cepillos vibradores (en musculatura peri-oral como en buccinadores, orbiculares de labios, mentonianos o maséteros)
-Cepillos de transición al cepillado (3 pasos)
-Terapia termo-tactil (uso de espejuelo laríngeo doble cero en pilares anteriores, previamente enfriado con hielo)
-Elongación manual en buccinadores y orbiculares de los labios

Seguro ya se han preguntado, donde está el punto de acción, que provoca, o que efecto tiene? y seguro tenemos respuestas certeras pero en cuanto al material, se han preguntado por qué se usa un cepillo vibrador, o el espejuelo laríngeo?. Bueno les comento para aquellos que se han planteado las anteriores interrogantes, sin respuesta, que NO se debe usar un cepillo vibrador (frecuencia de la vibración no determinada) tampoco un espejuelo laríngeo por muy pequeño que sea (cabezal muy grande) cepillos tres pasos SI pero con precaución (dirección de movimiento, profundidad de la estimulación y duración del ejercicio). Elongación manual SI pero con precaución (dirección de movimiento, tiempo de elongación y profundidad de la estimulación).

En una interesante investigación realizada por Robbins, J., Butler, S., Daniels, S., Diez, R., Langmore, S., Lazarus, C., y Rosenbeck, J., 2008, refieren las técnicas de modificación del bolo, posturales y deglución voluntaria (Mendelsohn, Supraglótica, etc) sólo tienen efecto a nivel conductual o del comportamiento, no así la terapia termo-táctil, estimulación eléctrica que tiene efectos a nivel conductual y neural. Por lo tanto la elección del material y la técnica debe ser basada en evidencia, sumado al manejo adecuado de las mismas.

Conocer, aprender, actualizar, criticar, poner en tela de juicio o dudar, investigar e informarse deben ser verbos que siempre deben estar presentes en nuestro accionar, para que de este modo nuestras terapias no sólo sean la réplica de lo aprendido en algún lugar, o la simple imitación mal realizada. Una frase para reflexionar que marcó la elección del tema de quién escribe: “la elección inadecuada de técnicas o materiales, es seguro un error, fundamentar lo realizado en evidencia respalda nuestro accionar, favorece la calidad de vida del usuario y derriba todas las restricciones que impone la práctica clínica y su progreso hacia una mejora en cada uno de nosotros”. Langmore, 2009.

Acá les dejo un link de un sitio que les puede ayudar a elegir su material basado en evidencia. http://www.arktherapeutic.com/.

Carolina Herrán Landeros
Fonoaudióloga
Esp. en Terapia Neurodesarrollo Bobath

La audiología en Chile hoy

2011-08-11T10:03:00.000-07:00

Sin lugar a dudas, la audiología de hace 12 o 14 años atrás ha cambiado considerablemente a la luz de los nuevos conocimientos en distintos campos de la audiología.

La variabilidad clínica y la experiencia acumulada nos permiten realizar un sano cuestionamiento a nuestro quehacer clínico, las herramientas diagnósticas que estamos utilizando y a nuestro rol al interior de los equipos de salud. En base a esto, quiero compartir mis apreciaciones relacionadas a la audiología diagnóstica en Chile hoy en día y a nuestro actuar hoy en día al interior de los equipos de salud que constituimos.

¿Cuántas veces encontramos resultados en la prueba de discriminación de la palabra que sugieren daños neurales y que realmente son daños cocleares?. Es necesario considerar que “ La prueba de discriminación de la palabra” se realiza solamente en Chile y, desde mi perspectiva, es una burda adaptación, o traducción mal interpretada de un fragmento de las curvas logoaudiométricas… En todas partes del mundo el estudio de la percepción de habla se realiza a través de curvas logoaudiométricas, ya que se sabe que las intensidades óptimas para lograr la mejor inteligibilidad de algún material fonético NO CORRESPONDE al PTP+30 dB como se nos ha explicado por años, sin embargo, en todo chile se sigue enseñando que para encontrar el máximo porcentaje de inteligibilidad hay que entregar las palabras a 30 dB sobre el PTP.

En segundo lugar, ¿se han preguntado la utilidad clínica de las pruebas supraliminares hoy en día? ¿Con que objetivo las estamos aplicando?. Todos sabemos que la sensibilidad y especificidad de estas pruebas para hacer un topodiagnóstico es mala, y en la gran mayoría de las veces, basta con las pruebas audiométricas básicas para establecer una hipótesis diagnóstica en relación a si el daño es coclear o neural. A esto debemos agregar que el audiólogo hoy en día tiene una serie de pruebas objetivas audiológicas y vestibulares que permiten de forma más certera responder a la infinita pregunta de si el daño es sensorial o neural. Por mi parte, prefiero destinar el tiempo de evaluación en estas pruebas y no realizar la prueba de Carhart o STAT para descartar un daño retrococlear. Mientras en otras partes del mundo utilizan pruebas psicoacústicas para estudiar el procesamiento auditivo central, diagnóstico de zonas cocleares muertas o nivel de compresión coclear, en muchos lugares en Chile se sigue enseñando estas pruebas de una forma técnica, sin un procesamiento lógico de los criterios de aplicación y de interpretación… ¡Si hasta la prueba de IWA se sigue enseñando!. Claramente, el estudio del reclutamiento hoy en día tiene su principal uso en la adaptación audioprotésica, con el fin de definir los parámetros compresivos de un audífono de amplificación no lineal.

Reconozco que es necesario cambiar lo que se está enseñando en audiología, pero muchas veces debemos seguir enseñando conocimientos antiguos, principalmente porque los profesionales a los cuales les llegarán nuestras evaluaciones e implementarán un tratamiento en base a estos van a solicitar estas evaluaciones a pesar de en muchos casos estar obsoletas; por otro lado, técnicas innovadoras en la evaluación audiológica probablemente ni siquiera las conozcan, y menos tengan las herramientas para interpretarlas.

Para terminar, las dos últimas reflexiones: Solo en Sudamérica el audiólogo realiza lo que el otorrinolaringólogo indica; En cualquier otra parte de este mundo, el audiólogo es capaz de tomar decisiones y realizar los procedimientos necesarios para establecer el topodiagnóstico y no existen estas típicas ordenes de atención de : “ se solicita audiometría”. El otorrino no puede por si solo determinar cuanto escucha un paciente y menos aún, determinar el sitio de lesión, por lo tanto, es imposible que pueda determinar con una otoscopía cual o cuáles serán los procedimientos audiológicos necesarios para establecer el diagnóstico audiológico. Ante este escenario, creo que es más lógico que este profesional solamente solicite una evaluación audiológica ya que el audiólogo es el profesional MAS IDONEO para seleccionar los procedimientos necesarios y responder a las dos preguntas del otorrino: Cuanto escucha el paciente y Donde está el sitio de lesión. Mi última reflexión… las recetas de audífonos en chile con suerte tienen tres palabras… “audífonos”, “oído” y “derecho, izquierdo o bilateral” y en algunas recetas más elaboradas podemos encontrar la palabra “push-pull” (un poco desactualizado, por decir lo mínimo). Los conceptos de AGC, WDRC, micrófono direccional, cantidad de canales, datalogging, características del molde, etc, parecieran no existir… esto nos hace preguntarnos ¿La indicación de prótesis auditivas en Chile se está realizando por los profesionales más idóneos para esta labor?.

Flgo. Marcelo Friant M.
Exp. en Audiología clínica

La Fonoaudiología del Recambio

2011-08-04T20:34:00.000-07:00

He tenido que esperar 3 años para materializar a través de este blogger aquellas ideas que surgieron luego de titularme como fonoaudiólogo hace algunos años, con el único objetivo de entregar una visión renovada de la fonoaudiología, de cambio, en todo lo que involucra la potenciación de la carrera, en lo que he denominado “la fonoaudiología del recambio”.

Esta fonoaudiología del recambio, claramente hace alusión al ajuste necesario que requiere el país con la aparición de nuevos rostros profesionales, o figuras en el ámbito de la fonoaudiología, que hace algún tiempo vienen pavimentando a paso firme el camino a las nuevas generaciones, pero que de alguna u otra forma, no hemos tenido el privilegio, la ocasión, o menos la oportunidad de acceder a la fuente directa de información.

Siempre he tenido la firme convicción que el alumno de fonoaudiología, necesita en su foro interno tener un referente en su proceso formativo. Este referente quizás no lo encuentre en su planta docente de su casa de estudios, por diversos motivos; Docente contratado 44 horas exclusivamente para fines de “teaching” sin experiencia clínica o bien, alejado de las prácticas asistenciales, docentes especialistas no calificados para el ejercicio de la docencia, o bien que la escuela donde estudia centren la docencia en un área específica que no es del gusto del alumno, que efectivamente fue lo que lo motivó a estudiar fonoaudiología, solo por mencionar algunas. Estas dificultades, que generalmente están en el alumnado, aunque de manera tácita, generan un sin número de situaciones que llevan a nuestro estudiante a la desmotivación, desmotivación que incide fundamentalmente en los procesos de aprendizaje.

La masificación de las redes sociales, actualmente nos permite acceder a información, que hace un par de años era completamente imposible de obtener. Es justamente aquí donde se encuentra el punto trascendental de esta columna, porque todos aquellos que compartimos esta filosofía podrán en los próximos días acceder a columnas de opinión de los que a mi parecer actualmente están marcando pauta en fonoaudiología, tanto en Chile como en el extranjero, cada uno de ellos en un área específica de la fonoaudiología.

Conoceremos desde su experiencia, en un relato simple, pero a la vez cercano, el perfil actual de desempeño profesional del fonoaudiólogo en sus cuatro áreas de acción, entregando de esta forma, las herramientas necesarias para que el estudiante logre decidir con convicción el camino que quiera tomar en los diversos campos que ofrece la carrera.

Desde ahora, los dejo a todos cordialmente invitados a visitar nuestro blogger fonoaudiólogos Particulares, que se actualizará todas las semanas con la información que estábamos buscando, de la mano de destacados profesionales, con el único objetivo de informar, pero informar siempre bajo el prisma que mencionábamos al comienzo “la fonoaudiología del recambio”, la nueva forma de hacer fonoaudiología en Chile, por Fonoaudiólogos Particulares.

Flgo. Carlos Guajardo Vergara
Director General
Fonoaudiólogos Particulares

LOGO OFICIAL FONOAUDIOLOGOS PARTICULARES

2011-06-20T10:33:00.000-07:00

DEFINICIÓN DE FONOAUDIOLOGÍA

2010-04-16T11:25:00.000-07:00

BRASIL define la fonoaudiología como " la ciencia que tiene por objeto de estudio la comunicacion humana, en lo que se refiere a su desarrollo, alteraciones y diferencias, en relacion con los aspectos relacionados con la funcion auditiva periférica y central, la función vestibular, la función congnitiva, el lenguaje escrito y oral, el habla, la fluencia, la voz, las funciones orofaciales y la deglución (CFF 78a SPO, 2004).

Como definimos la fonoaudiología en Chile ?, que aspectos de la formacion nacional de pregrado no consideramos o bien , cuales son los aspectos de nuestra formación mas sólidos o débiles. Autocrítica ?

FONOAUDIOLOGOS PARTICULARES

2010-04-09T07:19:00.000-07:00