viernes, 19 de agosto de 2011

Terapias de deglución usadas en el ámbito pediátrico

Para comenzar a hablar de las terapias que existen en deglución en la población pediátrica, quisiera introducir un concepto, este se refiere a las Investigaciones Chilenas en el área, es sabido que en nuestro ámbito es muy difícil publicar y realizar trabajos de investigación, por muchos factores, entre estos destacan el escaso tiempo, no existe tiempo protegido en los lugares de trabajo para investigar, aunque hay instituciones públicas educativas que resguardan este último punto. Además el trabajo existente, se ve mermado por la competencia fonoaudiológica en el área metodológica, debo agregar quizás la poca relación que existen entre los Metodología y la Fonoaudiología, aunque hay profesionales muy comprometidos con la profesión, en pregrado se aprecia la mayor fuerza investigativa y que sucede en Postgrado? Todo queda en el Grado otorgado, no se continúa haciendo investigación?...Son preguntas que me hago frecuentemente, es por esto que quizás no se publica o mejor dicho no se investiga, sumado al factor económico, lo cual desmotiva al profesional Fonoaudiólogo a continuar con la labor de investigación.

Por los motivos anteriormente expuestos, entre otros que quizás olvidé mencionar, es que no vemos en nuestro medio nacional publicaciones acerca de terapias, todo lo existente viene de publicaciones extranjeras. Es importante mencionar, que lo realizado en la práctica clínica se fundamenta principalmente de autoras que son Fonoaudiólogas y son extranjeras entre ellas Julie Cichero, Jery Logemann y Joan adverson & Linda Brodsky. Entre otros autores, todos ellos, mencionados en una publicación de la ASHA, para el fonoaudiólogo/a Graduado, que establece el Curriculum de ASHA, para los que tiene mayor interés les dejo la referencia de ASHA. (Graduate Curriculum on Swallowing and Swallowing Disorders (Adult and Pediatric Dysphagia) [Technical report]. www.asha.org/policy)

Respecto al tratamiento de usuarios (como se debiese llamar actualmente al llamado “paciente”, según terminología de la CIF) con disfagia se debe, basar en los resultados de la evaluación completa. La toma de decisiones debe tener en cuenta muchos factores sobre el estado general del individuo.

Es por esto que las técnicas de tratamiento pueden variar, el fonoaudiólogo/a que se dedica al tratamiento de la disfagia, éste debe tener un conocimiento adecuado y habilidades que son directamente aplicables a la población atendida para determinar la gestión más adecuada del tratamiento a seguir.

El tratamiento del trastorno de la deglución implica el uso de técnicas compensatorias, de habilitación/rehabilitación. Las técnicas compensatorias están diseñadas para ayudar a la deglución de forma segura, para no alterar la fisiología. Las técnicas de habilitación/rehabilitación, están diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución y en algunas circunstancias se pueden utilizar como compensación de la misma. Específicamente el tratamiento en base al Input sensorial puede ser necesario para algunos usuarios, los que demuestran respuestas hiperreactivas a la estimulación, por ejemplo, pueden requerir enfoques que reducen el nivel de información sensorial al principio, con aumentos graduales hasta la tolerancia. Un componente fundamental de toda intervención con usuarios pediátricos, es la habilidad del clínico para interpretar las señales del niño, en la intervención sensorio-motora y en la situación de alimentación.

En los ejercicios de Masoterapia orofacial por ejemplo, como la elongación en buccinadores, el uso estimulación de vibración y eléctrica, la terapia termo-táctil, se han informado como eficaces en algunos niños con parálisis cerebral (Gallender, 1979, 1980; Sobsey y Orelove, 1984). Sin embargo, una vez que la terapia seleccionada se ha retirado, se ha observado una regresión. Es en este punto precisamente que he observado falencias en la aplicación y uso de material inadecuado para realizar terapias o técnicas son utilizadas para favorecer desde la etapa preoral a la faríngea, fundamentando su uso en la frase “es lo disponible” o simplemente “es lo que hay”, pero la argumentación de su utilización no va más allá… Está bien utilizar soluciones “hechizas” o “imitadoras” de las terapias, sino sabemos el efecto que tendrán?, pues bien la pregunta está planteada, mi invitación es hacer un reflexión al respecto, a buscar libros y publicaciones que evidencien su efecto basado en la práctica y nos entreguen indicadores para usarlas o no, todo está escrito y desde hace muchos años.

Instrumentos o técnicas terapéuticas que son frecuentemente utilizadas en el tratamiento de alteración de la deglución:
-Modificación del bolo alimenticio (vicosidad, volumen, temperatura y sabor)
-Cepillos vibradores (en musculatura peri-oral como en buccinadores, orbiculares de labios, mentonianos o maséteros)
-Cepillos de transición al cepillado (3 pasos)
-Terapia termo-tactil (uso de espejuelo laríngeo doble cero en pilares anteriores, previamente enfriado con hielo)
-Elongación manual en buccinadores y orbiculares de los labios

Seguro ya se han preguntado, donde está el punto de acción, que provoca, o que efecto tiene? y seguro tenemos respuestas certeras pero en cuanto al material, se han preguntado por qué se usa un cepillo vibrador, o el espejuelo laríngeo?. Bueno les comento para aquellos que se han planteado las anteriores interrogantes, sin respuesta, que NO se debe usar un cepillo vibrador (frecuencia de la vibración no determinada) tampoco un espejuelo laríngeo por muy pequeño que sea (cabezal muy grande) cepillos tres pasos SI pero con precaución (dirección de movimiento, profundidad de la estimulación y duración del ejercicio). Elongación manual SI pero con precaución (dirección de movimiento, tiempo de elongación y profundidad de la estimulación).

En una interesante investigación realizada por Robbins, J., Butler, S., Daniels, S., Diez, R., Langmore, S., Lazarus, C., y Rosenbeck, J., 2008, refieren las técnicas de modificación del bolo, posturales y deglución voluntaria (Mendelsohn, Supraglótica, etc) sólo tienen efecto a nivel conductual o del comportamiento, no así la terapia termo-táctil, estimulación eléctrica que tiene efectos a nivel conductual y neural. Por lo tanto la elección del material y la técnica debe ser basada en evidencia, sumado al manejo adecuado de las mismas.

Conocer, aprender, actualizar, criticar, poner en tela de juicio o dudar, investigar e informarse deben ser verbos que siempre deben estar presentes en nuestro accionar, para que de este modo nuestras terapias no sólo sean la réplica de lo aprendido en algún lugar, o la simple imitación mal realizada. Una frase para reflexionar que marcó la elección del tema de quién escribe: “la elección inadecuada de técnicas o materiales, es seguro un error, fundamentar lo realizado en evidencia respalda nuestro accionar, favorece la calidad de vida del usuario y derriba todas las restricciones que impone la práctica clínica y su progreso hacia una mejora en cada uno de nosotros”. Langmore, 2009.

Acá les dejo un link de un sitio que les puede ayudar a elegir su material basado en evidencia. http://www.arktherapeutic.com/.

Carolina Herrán Landeros
Fonoaudióloga
Esp. en Terapia Neurodesarrollo Bobath