Dentro de los últimos años ha cobrado fuerza el concepto de Práctica Basada en la Evidencia (PBE) en el quehacer disciplinario de distintas profesiones de la salud. Su impacto y repercusiones en la forma de concebir la Práctica profesional han ido en aumento tanto o más como el movimiento del cual surge, la Medicina Basada en la Evidencia. Ahora, qué es la Práctica basada en la Evidencia? Es definida por Sackett como la búsqueda del mejor tratamiento basado en un balance entre la evidencia basada en investigación, la experticia y experiencia clínica y los deseos del paciente. Ello implica la búsqueda, valoración y aplicación de evidencia sólida y relevante para la elección e implementación del mejor tratamiento. Respecto a los niveles de evidencia se debe mencionar que no todos los estudios tienen la misma rigurosidad y nivel de análisis metodológico, los cuales van desde el metaanálisis, considerado junto con estudios controlados el nivel más alto de evidencia, y llegan hasta el reporte de comité experto, el cual es el nivel más bajo. No está de más agregar el que las técnicas y métodos apoyadas solo por opinión experta deben ser evitadas a menos que sea el único modelo de intervención.
Porque Práctica basada en la Evidencia en Fonoaudiología?
Pese a que cada Fonoaudiólogo es autónomo en la toma de decisiones respecto a que estrategias, métodos y procedimientos va a utilizar, ello no significa que esto sea un proceso meramente azaroso y subjetivo, después de todo, existe una responsabilidad ética hacia el paciente y su familia que no puede ser transgredida. Pese a lo anterior, en nuestro medio ha habido una proliferación de Terapias y Métodos de Intervención de un carácter dudosamente científico sobre diferentes patologías, cuya eficacia, efectividad y eficiencia no han sido del todo probados. Sería injusto deslegitimarlas a priori pero dado el escaso o nulo cuerpo de evidencias que la apoyan, más allá del mero reporte anecdótico, es alarmante observar la cantidad de usuarios que día a día eligen estos sistemas de tratamiento sin conocer realmente sus reales beneficios, si es que los hay.
Práctica basada en la Evidencia en Fonoaudiología Pediátrica
Para poder realizar una breve revisión del nivel de evidencia de las diferentes prácticas en Fonoaudiología Pediátrica, estas deben ser agrupadas en tres grandes grupos (Fey, 1986): Un primer grupo de técnicas, son las denominadas centradas en el niño, en donde el adulto es quien dirige la acción, da instrucciones y elige las actividades y materiales. Es la forma más tradicional de intervención y posiblemente una de las más utilizadas. Este tipo de estrategias, pese a ser consideradas poco naturales y de baja generalización, tienen por lo general un alto nivel de evidencia para los procedimientos clínicos que utiliza: modelamiento, uso de claves, desvanecimiento, reforzamiento, instrucción, aproximaciones sucesivas y retroalimentación.
Pese a lo anterior, no todos los menores pueden adaptarse al alto grado de estructura de este tipo de terapias. Para ellos un segundo grupo de técnicas denominadas centradas en el niño, son las apropiadas, donde el adulto deja de dirigir y controlar y más bien tiende a seguir las iniciativas espontáneas del menor. Este tipo de terapia es motivante y permite la fácil generalización al utilizar reforzamiento implícito de carácter social. Si bien algunas de sus técnicas como la Estimulación General (donde se emula la interacción natural madre-hijo y se utiliza modelado, expansión y habla paralela), goza de un alto nivel de evidencia, sus logros son más bien globales y no resultan muy útiles frente a objetivos lingüísticos específicos.
Un tercer grupo de intervenciones, las aproximaciones híbridas que toma elementos de los dos modelos anteriores al seguir la iniciativa y los intereses del menor pero en una ambiente prediseñado por el terapeuta, también tiene altos niveles de evidencia entre sus diversas variantes como son el Mand model, el Milieu Teaching y la Estimulación Focalizada.
Si bien este panorama general puede hacer pensar que en general todas las prácticas fonoaudiológicas tienen una amplia efectividad, esto no es así, y una prueba de ello es el amplio uso de ejercicios oromotores no verbales, más conocidos en nuestro medio como praxias bucolinguofaciales, como método de intervención de Alteraciones del Lenguaje y Habla. Dicha práctica ha sido ampliamente estudiada y se ha demostrado su nula efectividad en el abordaje de menores con Trastornos del Lenguaje (Ver las revisiones sistemáticas de McCauley el 2009; y de Lass el 2008 para mayor información).
Reflexión final
La Fonoaudiología como ciencia solo puede progresar bajo evidencia científica sostenida y bien documentada si se quiere el mejorar el prestigio de la profesión. Si bien la mera evidencia de una práctica no la hace recomendable para un sujeto en particular por lo que su implementación dependerá de un sin número de otros factores), es un elemento crítico y fundamental que debe ser tomado en cuenta en el abordaje terapéutico.
Flgo. Ignacio Wettling Carpio
Mgt. en Trastornos del Lenguaje. Utalca
