Por Marco Guzmán
Es común ver que dentro de un buen programa de higiene vocal los fonoaudiólogos y otorrinolaringólogos usualmente recomiendan beber cierta cantidad de agua al día, evitar ambientes muy secos, realizar vaporizaciones, evitar el tabaco, alcohol, cafeína y evitar el consumo de ciertos medicamentos. El objetivo de este conjunto de recomendaciones entregadas a los pacientes con alteraciones de la voz o incluso a personas con voz sana, es mantener una correcta hidratación de las cuerdas vocales y por ende preservar la salud de la voz.
El propósito de este artículo es responder la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las razones fisiológicas que sustentan la idea que hidratación de los pliegues vocales debe ser parte del tratamiento vocal?
La producción normal de la voz depende de en gran medida de una adecuada hidratación de las cuerdas vocales, la cual involucra una suficiente cantidad de agua intracelular (hidratación sistémica) y la presencia de agua en la mucosa de las cuerdas vocales (hidratación superficial).
Respecto a la hidratación superficial, es necesario recordar que las cuerdas vocales están cubiertas por una delgada capa de mucus (“líquido”) originada principalmente en los pulmones, la cual es impulsada por los cilios hacia la tráquea. Una vez que el mucus alcanza la parte posterior de la tráquea es impulsada hacia arriba a través de la glotis posterior y eventualmente sobre las cuerdas vocales actuando como un medio de lubricación y protección para éstas.
Los científicos señalan que este líquido sirve como una barrera física y biomecánica que protege los tejidos laríngeos de partículas y patógenos inhalados. La presencia de líquido en la superficie es útil además para mantener las características biomecánicas de la mucosa de los pliegues vocales en forma óptima, incrementar la eficiencia de la oscilación y promover una cualidad de voz normal.
Muchos estudios científicos en este ámbito se han enfocado en conocer como la hidratación o deshidratación influencian el mecanismo vibratorio de las cuerdas vocales y por ende la salud de la voz.
El elemento más importante que explica todos los cambios en la voz de una persona cuando no mantiene una buena hidratación, tiene relación con la viscosidad de los tejidos superficiales de las cuerdas vocales, entendiendo como viscosidad la medida de resistencia al flujo.
Unos de los aspectos más estudiados es la relación que existe entre la hidratación, y el umbral de presión de la fonación. Este umbral es la presión subglótica mínima necesaria para poder iniciar o mantener la fonación y es considerada una medida no invasiva para detectar cambios en la viscosidad de la mucosa de las cuerdas vocales. Además, el umbral de presión de la fonación es una medida objetiva de esfuerzo fonatorio, osea, a mayor umbral de presión de la fonación, mayor esfuerzo se debe realizar para producir voz (típico de las voces patológicas).
Por ejemplo, se ha demostrado que la ingesta de agua y mucolíticos en pacientes con alteraciones de la voz produce una disminución del umbral de presión de la fonación y por lo tanto del esfuerzo vocal percibido. Por el contrario, la deshidratación de las cuerdas vocales (tanto sistémica como superficial) aumenta el umbral de presión de la fonación e incrementa la rigidez y la viscosidad de los tejidos. Esto produce un aumento en el esfuerzo fonatorio y el compormiso en la cualidad de la voz. De otra forma podríamos decir que hay una relación inversa entre la hidratación y el umbral de presión de la fonación. Por lo tanto, para mantener una producción fácil de la voz (sin esfuerzo), es necesario contar con propiedades viscoleasticas óptimas en las cuerdas vocales dadas por una correcta hidratación, tanto sistémica como superficial.
Estudios han demostrado que la respiración oral el reposo (ingreso de aire por via oral mientras no se está ni hablando ni cantando) aumenta significativamente el umbral de presión de la fonación confirmando que este mal hábito es nocivo para la fonación y la salud de la voz.
También se ha visto que existe una relación entre la viscosidad aumentada y la fatiga vocal. Varios estudios han reportado que una buena hidratación puede prolongar el tiempo de uso de la voz antes de que las personas sientan fatiga vocal. La hidratación junto con el reposo vocal reducen y retardan los efectos de la fatiga vocal.
Otro dato práctico es que se ha observado que la deshidratación aumenta el flujo promedio de aire durante la fonacion, es decir existe un aumento el umbral de flujo de la fonacion. Por otra parte, ciertos parámetros acústicos de la voz relacionados con la perturbación de la frecuencia (Jitter) se reducen a través de un aumento en la hidratación sistémica (ingesta de agua).
La deshidratación de las cuerdas vocales puede ser el resultado de cambios ambientales, cambios en el estado fisiológico del cuerpo, factores emocionales y también por el proceso normal de envejecimiento.
Para terminar, señalaré algunas medidas prácticas para mantener una adecuada hidratación de las cuerdas vocales (tanto interna como externa) y por ende mantener una voz sana:
1) Ingerir 2.5 litros de agua al día. Además se sugiere que en los profesionales de la voz esta cantidad debe ser aumentada antes de la actuación (ver video sobre hidratación laríngea en www.vozprofesional.cl)
1) Consumir frutas que contengan gran cantidad de agua también ayuda mantener una correcta hidratación (Ej: Melón, sandía, uva, pepinos, etc)
2) Evitar el tabaco, alcohol y cafeína ya que son agentes que pueden afectar la capa de mucus que cubre las cuerdas vocales y producir un aumento de la deshidratación.
3) Evitar ambientes secos producto de la excesiva calefacción, aire acondicionado o ambientes con humo de cigarro. Si eventualmente es imposible evitarlos, ingiera más agua de lo normal y también es recomendable utilizar humidificadores ambientales.
4) Se recomienda estar en ambientes humidificados y realizar inhalaciones directas de vapor de agua (vaporizaciones) (ver video sobre hidratación laríngea en www.vozprofesional.cl)
5) Consultar al médico Otorrinolringólogo sobre el uso de mucolíticos para manejar el contenido de agua y por ende la viscosidad y efecto de lubricación del mucus que cubre las cuerdas vocales. De esta forma aliviar o evitar los síntomas asociados con la sequedad y secreciones muy viscosas.
6) Durante la respiración en reposo (cuando no se está hablando ni cantando) ingrese siempre el aire por vía nasal, no por boca. La respiración oral produce deshidratación en las vías respiratorias.
7) Evitar el consumo de ciertos medicamentos que producen deshidratación de las mucosas, tales como: diuréticos, antihistamínicos, antitusígenos, antihipertensivos, medicamentos psicoactivos, corticoesteroides, algunos medicametos para controlar el reflujo gastroesofágico, descongestionantes y antidiarreicos.
Marco Guzmán
Fonoaudiólogo
Especialista en Vocologia, University of Iowa. USA
Académico Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile
Vicepresidente Fundación Iberoamericana de Voz Cantada y Hablada (FIVCH)
www.vozprofesional.cl
La Fonoaudiologia del Recambio
domingo, 27 de noviembre de 2011
viernes, 18 de noviembre de 2011
Lenguaje en la Esquizofrenia
Por Flgo. Rodrigo Trujillo Manriquez
La capacidad de expresar una idea, manifestar un sentimiento o deseo, relatar un suceso, entablar una conversación o para, simplemente, ‘lenguajear’ (Maturana 1980), depende, entre otras importantes capacidades mentales, de nuestra habilidad para usar el lenguaje. Gracias a él podremos interactuar con los otros, establecer una familia, desarrollar una actividad remunerada, divertirnos y en general actuar como un ente social. El logro de esta habilidad puede explicarse uniéndolo a un conjunto de modificaciones de orden cortical: crecimiento y conectividad de zonas prefrontales (Deacon 1997), sociales: establecimiento y organización en grupos sociales; anatómicas: alineación de eje axial y estructuras orofaciales que posibilitaran la fonación y cognitivas: desarrollo de habilidades mentalistas, mnémicas, de planificación y ejecución Todo este proceso, que Rivière define como el logro de un sistema psicobiológico-social (Riviére 1991) posibilitaría un desarrollo lingüístico acorde con las necesidades comunicativas tanto individuales como sociales del ser humano (Subash 1997). A partir de esto se puede establecer que la habilidad o competencia comunicativa reside en la interrelación de este conjunto de factores, y que cualquier daño, noxa o alteración en uno de ellos podría afectar, en diversos grados, la capacidad comunicativa del individuo (Chapey 2001).
Una alteración en la cual puede de quedar de manifiesto las dificultades de orden comunicativa es la esquizofrenia. Esta enfermedad de orden psiquiátrico, cuyas causas apuntan a uno o más de los factores anteriormente señalados, puede cursar con síntomas a nivel de la producción lingüística que alcanzan, en niveles de mayor gravedad, a una incapacidad o nula intención de comunicación (Toro 1998, Combs, Adams, Penn, Roberts,Tiegreen y Stem 2007, Sergi, Rassovsky, Widmark, Reist, Erhart, Braff, Marder y Green, 2007). Ante esta situación, urge la necesidad de poder abordar esta discapacidad lingüística-comunicativa que evidencia este cuadro. La pregunta es …Dónde comenzar….Para ello los invito a conocer algo respecto a esta patología: La esquizofrenia se define como una enfermedad o un grupo de enfermedades que comprende una desorganización severa del funcionamiento social así como alteraciones características de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento (Toro 1998) (Polimeni, Reiss 2003). Esta condición mental, junto con un nivel desorganización de la percepción y configuración de la realidad, que llega incluso a la creación de mundos paralelos, provocan un desajuste socio-familiar, una incapacidad para razonar y manifestar conductas autovalentes y socialmente aceptadas. Todo esto causa, en los casos más severos, la internación definitiva de estos individuos en centros especializados (Kenneth 2004). La primera descripción de la enfermedad fue realizada por el psiquiatra belga A. Morel en 1856. En su libro ‘Tratado de Enfermedades Mentales’, Morel expuso las características conductuales halladas en un grupo de pacientes juveniles, quienes presentaban los siguientes rasgos:
incapacidad de razonamiento, insensibilidad a los fenómenos del mundo exterior y extravagancias en el gesto o en el lenguaje. Posteriormente, en 1896, E. Kraepelin unificó las características anteriormente enunciadas por Morel bajo el concepto de ‘demencia precoz’. En 1913, E. Bleuler acuñó el concepto de ‘esquizofrenia’- basado en la unión de las palabras griegas schizein: dividir y phrem: mente- el cual comenzó a ser utilizado por los especialistas (Modestin, Huber, Satirli, Malti, Hell 2004).
Actualmente, y de acuerdo con los sistemas de clasificación de enfermedades mentales propuestas en el Manual de Enfermedades Mentales (DSM-IV), el diagnóstico psiquiátrico de la esquizofrenia se realiza a partir de 5 ejes fundamentales:
a) Síntomas característicos
El paciente debe presentar al menos dos de las siguientes características durante un mes:
- Ideas delirantes
- Alucinaciones
- Discurso desorganizado
- Comportamiento muy desorganizado
- Signos negativos, ejemplo: aplanamiento afectivo, alogía o abulia
b) Disfuncionalidad social/ocupacional
Las relaciones interpersonales o los autocuidados se sitúan por debajo del nivel habitual observándose, como rasgo personal notorio, la falta de higiene y descuido de la vestimenta.
c) Duración
Los signos continuos del trastorno persisten durante seis meses. Una duración menor a este rango excluye una posibilidad de diagnóstico.
d) Exclusión de un trastorno del ánimo o esquizoafectivo
No deben presentarse trastornos del estado de ánimo, aunque éste puede estar incluido una vez establecida la patología.
e) Exclusión de abuso de drogas o de alguna enfermedad no psiquiátrica que explique su condición.
No debe existir algún abuso en el uso de sustancias alucinógenas. Se recomienda descartar episodios de distorsión de la realidad que pueden estar mediados por la ingesta de dichas sustancias.
Ahora si queremos una aproximación más actual de esta la podemos definir como una severa alteración neurocognitiva que afecta la atención, abstracción, resolución de problemas, aprendizaje y memoria (Heinrichs and Zakzanis, 1998; Fioravanti et al., 2005; Seaton et al., 2001). Se afecta la llamada cognición social, entendiendo por ella como un conjunto de habilidades que son requeridas para la interacción social (Fiske and Taylor, 1991; Ostrum,1984) incluyendo la percepción, interpretación y generación de respuestas necesarias para determinar “las intenciones, disposiciones y conductas de otros (Green et al., 2005, p. 882; Penn et al., 1997).
Ahora la pregunta de rigor es…..qué podemos decir a nivel del lenguaje de estas personas…He aquí algunos hallazgos surgidos a partir del abordaje empírico realizado con ellos:
En relación a la forma del lenguaje:
Un uso restringido de expresiones lingüísticas, llegando incluso a la ausencia total de expresión
Uso limitado de conectores, especialmente de tipo subordinante. Lo podríamos definir como un déficit cuantitativo
Uso inadecuado de conectores. Lo definimos como déficit cualitativo
Uso de expresiones de carácter neologísticas
Incapacidad para construir un discurso que resulte coherente: déficit en el manejo de habilidades de topicalización y de progresión temática.
En relación al contenido del lenguaje:
Dificultad en el acceso lexical
Asociaciones lexicales aberrantes
Dificultades en la comprensión de lenguaje no literal y expresiones que demanden mayor participación anémica (semántica figurativa)
Incapacidad de identificación de incongruencias semánticas
Dificultades en el establecimiento de relaciones semántico- lexicales
Bajo nivel de categorización
Dificultades en tareas de comprensión lectora
Dificultad en el manejo de conceptos de orden abstracto o que pertenezcan al ámbito valórico.
En relación al uso del lenguaje:
Uso inadecuado, limitado o nulo de expresiones de orden kinésico, proxémico y paralingüístico
Presencia de constantes quiebres comunicativos: lingüísticos como no lingüísticos
Ausencia o uso limitado de normas de cortesía
Escaso, nulo o exacerbado interés por interactuar (todo ello con patrones que resultan cotidianamente errados)
Inadecuaciones contextuales
A todo esto debiésemos, además, agregar competencias afectadas en vertientes de orden cognitivas: atención, memoria, teoría de la mente, funciones ejecutivas que permiten configurar un cuadro que pide y demanda intervenciones de aquellos que nos auto designamos TERAPEUTAS DE LA COMUNICACIÓN…..si tú eres uno de ellos….QUÉ ESPERAS…
La Esquizofrenia es el precio que el hombre
debe pagar por el lenguaje”
Crow. 1997.
RODRIGO TRUJILLO MANRÍQUEZ
Licenciado en letras PUC.
Fonoaudiólogo U de Chile.
Magister en Lingüística U de Chile.
Magister en Ciencias cognitivas. U de Chile.
La capacidad de expresar una idea, manifestar un sentimiento o deseo, relatar un suceso, entablar una conversación o para, simplemente, ‘lenguajear’ (Maturana 1980), depende, entre otras importantes capacidades mentales, de nuestra habilidad para usar el lenguaje. Gracias a él podremos interactuar con los otros, establecer una familia, desarrollar una actividad remunerada, divertirnos y en general actuar como un ente social. El logro de esta habilidad puede explicarse uniéndolo a un conjunto de modificaciones de orden cortical: crecimiento y conectividad de zonas prefrontales (Deacon 1997), sociales: establecimiento y organización en grupos sociales; anatómicas: alineación de eje axial y estructuras orofaciales que posibilitaran la fonación y cognitivas: desarrollo de habilidades mentalistas, mnémicas, de planificación y ejecución Todo este proceso, que Rivière define como el logro de un sistema psicobiológico-social (Riviére 1991) posibilitaría un desarrollo lingüístico acorde con las necesidades comunicativas tanto individuales como sociales del ser humano (Subash 1997). A partir de esto se puede establecer que la habilidad o competencia comunicativa reside en la interrelación de este conjunto de factores, y que cualquier daño, noxa o alteración en uno de ellos podría afectar, en diversos grados, la capacidad comunicativa del individuo (Chapey 2001).
Una alteración en la cual puede de quedar de manifiesto las dificultades de orden comunicativa es la esquizofrenia. Esta enfermedad de orden psiquiátrico, cuyas causas apuntan a uno o más de los factores anteriormente señalados, puede cursar con síntomas a nivel de la producción lingüística que alcanzan, en niveles de mayor gravedad, a una incapacidad o nula intención de comunicación (Toro 1998, Combs, Adams, Penn, Roberts,Tiegreen y Stem 2007, Sergi, Rassovsky, Widmark, Reist, Erhart, Braff, Marder y Green, 2007). Ante esta situación, urge la necesidad de poder abordar esta discapacidad lingüística-comunicativa que evidencia este cuadro. La pregunta es …Dónde comenzar….Para ello los invito a conocer algo respecto a esta patología: La esquizofrenia se define como una enfermedad o un grupo de enfermedades que comprende una desorganización severa del funcionamiento social así como alteraciones características de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento (Toro 1998) (Polimeni, Reiss 2003). Esta condición mental, junto con un nivel desorganización de la percepción y configuración de la realidad, que llega incluso a la creación de mundos paralelos, provocan un desajuste socio-familiar, una incapacidad para razonar y manifestar conductas autovalentes y socialmente aceptadas. Todo esto causa, en los casos más severos, la internación definitiva de estos individuos en centros especializados (Kenneth 2004). La primera descripción de la enfermedad fue realizada por el psiquiatra belga A. Morel en 1856. En su libro ‘Tratado de Enfermedades Mentales’, Morel expuso las características conductuales halladas en un grupo de pacientes juveniles, quienes presentaban los siguientes rasgos:
incapacidad de razonamiento, insensibilidad a los fenómenos del mundo exterior y extravagancias en el gesto o en el lenguaje. Posteriormente, en 1896, E. Kraepelin unificó las características anteriormente enunciadas por Morel bajo el concepto de ‘demencia precoz’. En 1913, E. Bleuler acuñó el concepto de ‘esquizofrenia’- basado en la unión de las palabras griegas schizein: dividir y phrem: mente- el cual comenzó a ser utilizado por los especialistas (Modestin, Huber, Satirli, Malti, Hell 2004).
Actualmente, y de acuerdo con los sistemas de clasificación de enfermedades mentales propuestas en el Manual de Enfermedades Mentales (DSM-IV), el diagnóstico psiquiátrico de la esquizofrenia se realiza a partir de 5 ejes fundamentales:
a) Síntomas característicos
El paciente debe presentar al menos dos de las siguientes características durante un mes:
- Ideas delirantes
- Alucinaciones
- Discurso desorganizado
- Comportamiento muy desorganizado
- Signos negativos, ejemplo: aplanamiento afectivo, alogía o abulia
b) Disfuncionalidad social/ocupacional
Las relaciones interpersonales o los autocuidados se sitúan por debajo del nivel habitual observándose, como rasgo personal notorio, la falta de higiene y descuido de la vestimenta.
c) Duración
Los signos continuos del trastorno persisten durante seis meses. Una duración menor a este rango excluye una posibilidad de diagnóstico.
d) Exclusión de un trastorno del ánimo o esquizoafectivo
No deben presentarse trastornos del estado de ánimo, aunque éste puede estar incluido una vez establecida la patología.
e) Exclusión de abuso de drogas o de alguna enfermedad no psiquiátrica que explique su condición.
No debe existir algún abuso en el uso de sustancias alucinógenas. Se recomienda descartar episodios de distorsión de la realidad que pueden estar mediados por la ingesta de dichas sustancias.
Ahora si queremos una aproximación más actual de esta la podemos definir como una severa alteración neurocognitiva que afecta la atención, abstracción, resolución de problemas, aprendizaje y memoria (Heinrichs and Zakzanis, 1998; Fioravanti et al., 2005; Seaton et al., 2001). Se afecta la llamada cognición social, entendiendo por ella como un conjunto de habilidades que son requeridas para la interacción social (Fiske and Taylor, 1991; Ostrum,1984) incluyendo la percepción, interpretación y generación de respuestas necesarias para determinar “las intenciones, disposiciones y conductas de otros (Green et al., 2005, p. 882; Penn et al., 1997).
Ahora la pregunta de rigor es…..qué podemos decir a nivel del lenguaje de estas personas…He aquí algunos hallazgos surgidos a partir del abordaje empírico realizado con ellos:
En relación a la forma del lenguaje:
Un uso restringido de expresiones lingüísticas, llegando incluso a la ausencia total de expresión
Uso limitado de conectores, especialmente de tipo subordinante. Lo podríamos definir como un déficit cuantitativo
Uso inadecuado de conectores. Lo definimos como déficit cualitativo
Uso de expresiones de carácter neologísticas
Incapacidad para construir un discurso que resulte coherente: déficit en el manejo de habilidades de topicalización y de progresión temática.
En relación al contenido del lenguaje:
Dificultad en el acceso lexical
Asociaciones lexicales aberrantes
Dificultades en la comprensión de lenguaje no literal y expresiones que demanden mayor participación anémica (semántica figurativa)
Incapacidad de identificación de incongruencias semánticas
Dificultades en el establecimiento de relaciones semántico- lexicales
Bajo nivel de categorización
Dificultades en tareas de comprensión lectora
Dificultad en el manejo de conceptos de orden abstracto o que pertenezcan al ámbito valórico.
En relación al uso del lenguaje:
Uso inadecuado, limitado o nulo de expresiones de orden kinésico, proxémico y paralingüístico
Presencia de constantes quiebres comunicativos: lingüísticos como no lingüísticos
Ausencia o uso limitado de normas de cortesía
Escaso, nulo o exacerbado interés por interactuar (todo ello con patrones que resultan cotidianamente errados)
Inadecuaciones contextuales
A todo esto debiésemos, además, agregar competencias afectadas en vertientes de orden cognitivas: atención, memoria, teoría de la mente, funciones ejecutivas que permiten configurar un cuadro que pide y demanda intervenciones de aquellos que nos auto designamos TERAPEUTAS DE LA COMUNICACIÓN…..si tú eres uno de ellos….QUÉ ESPERAS…
La Esquizofrenia es el precio que el hombre
debe pagar por el lenguaje”
Crow. 1997.
RODRIGO TRUJILLO MANRÍQUEZ
Licenciado en letras PUC.
Fonoaudiólogo U de Chile.
Magister en Lingüística U de Chile.
Magister en Ciencias cognitivas. U de Chile.
lunes, 24 de octubre de 2011
ABORDAJE BASADOS EN EVIDENCIA EN FONOAUDIOLOGIA PEDIÁTRICA
Dentro de los últimos años ha cobrado fuerza el concepto de Práctica Basada en la Evidencia (PBE) en el quehacer disciplinario de distintas profesiones de la salud. Su impacto y repercusiones en la forma de concebir la Práctica profesional han ido en aumento tanto o más como el movimiento del cual surge, la Medicina Basada en la Evidencia. Ahora, qué es la Práctica basada en la Evidencia? Es definida por Sackett como la búsqueda del mejor tratamiento basado en un balance entre la evidencia basada en investigación, la experticia y experiencia clínica y los deseos del paciente. Ello implica la búsqueda, valoración y aplicación de evidencia sólida y relevante para la elección e implementación del mejor tratamiento. Respecto a los niveles de evidencia se debe mencionar que no todos los estudios tienen la misma rigurosidad y nivel de análisis metodológico, los cuales van desde el metaanálisis, considerado junto con estudios controlados el nivel más alto de evidencia, y llegan hasta el reporte de comité experto, el cual es el nivel más bajo. No está de más agregar el que las técnicas y métodos apoyadas solo por opinión experta deben ser evitadas a menos que sea el único modelo de intervención.
Porque Práctica basada en la Evidencia en Fonoaudiología?
Pese a que cada Fonoaudiólogo es autónomo en la toma de decisiones respecto a que estrategias, métodos y procedimientos va a utilizar, ello no significa que esto sea un proceso meramente azaroso y subjetivo, después de todo, existe una responsabilidad ética hacia el paciente y su familia que no puede ser transgredida. Pese a lo anterior, en nuestro medio ha habido una proliferación de Terapias y Métodos de Intervención de un carácter dudosamente científico sobre diferentes patologías, cuya eficacia, efectividad y eficiencia no han sido del todo probados. Sería injusto deslegitimarlas a priori pero dado el escaso o nulo cuerpo de evidencias que la apoyan, más allá del mero reporte anecdótico, es alarmante observar la cantidad de usuarios que día a día eligen estos sistemas de tratamiento sin conocer realmente sus reales beneficios, si es que los hay.
Práctica basada en la Evidencia en Fonoaudiología Pediátrica
Para poder realizar una breve revisión del nivel de evidencia de las diferentes prácticas en Fonoaudiología Pediátrica, estas deben ser agrupadas en tres grandes grupos (Fey, 1986): Un primer grupo de técnicas, son las denominadas centradas en el niño, en donde el adulto es quien dirige la acción, da instrucciones y elige las actividades y materiales. Es la forma más tradicional de intervención y posiblemente una de las más utilizadas. Este tipo de estrategias, pese a ser consideradas poco naturales y de baja generalización, tienen por lo general un alto nivel de evidencia para los procedimientos clínicos que utiliza: modelamiento, uso de claves, desvanecimiento, reforzamiento, instrucción, aproximaciones sucesivas y retroalimentación.
Pese a lo anterior, no todos los menores pueden adaptarse al alto grado de estructura de este tipo de terapias. Para ellos un segundo grupo de técnicas denominadas centradas en el niño, son las apropiadas, donde el adulto deja de dirigir y controlar y más bien tiende a seguir las iniciativas espontáneas del menor. Este tipo de terapia es motivante y permite la fácil generalización al utilizar reforzamiento implícito de carácter social. Si bien algunas de sus técnicas como la Estimulación General (donde se emula la interacción natural madre-hijo y se utiliza modelado, expansión y habla paralela), goza de un alto nivel de evidencia, sus logros son más bien globales y no resultan muy útiles frente a objetivos lingüísticos específicos.
Un tercer grupo de intervenciones, las aproximaciones híbridas que toma elementos de los dos modelos anteriores al seguir la iniciativa y los intereses del menor pero en una ambiente prediseñado por el terapeuta, también tiene altos niveles de evidencia entre sus diversas variantes como son el Mand model, el Milieu Teaching y la Estimulación Focalizada.
Si bien este panorama general puede hacer pensar que en general todas las prácticas fonoaudiológicas tienen una amplia efectividad, esto no es así, y una prueba de ello es el amplio uso de ejercicios oromotores no verbales, más conocidos en nuestro medio como praxias bucolinguofaciales, como método de intervención de Alteraciones del Lenguaje y Habla. Dicha práctica ha sido ampliamente estudiada y se ha demostrado su nula efectividad en el abordaje de menores con Trastornos del Lenguaje (Ver las revisiones sistemáticas de McCauley el 2009; y de Lass el 2008 para mayor información).
Reflexión final
La Fonoaudiología como ciencia solo puede progresar bajo evidencia científica sostenida y bien documentada si se quiere el mejorar el prestigio de la profesión. Si bien la mera evidencia de una práctica no la hace recomendable para un sujeto en particular por lo que su implementación dependerá de un sin número de otros factores), es un elemento crítico y fundamental que debe ser tomado en cuenta en el abordaje terapéutico.
Flgo. Ignacio Wettling Carpio
Mgt. en Trastornos del Lenguaje. Utalca
Porque Práctica basada en la Evidencia en Fonoaudiología?
Pese a que cada Fonoaudiólogo es autónomo en la toma de decisiones respecto a que estrategias, métodos y procedimientos va a utilizar, ello no significa que esto sea un proceso meramente azaroso y subjetivo, después de todo, existe una responsabilidad ética hacia el paciente y su familia que no puede ser transgredida. Pese a lo anterior, en nuestro medio ha habido una proliferación de Terapias y Métodos de Intervención de un carácter dudosamente científico sobre diferentes patologías, cuya eficacia, efectividad y eficiencia no han sido del todo probados. Sería injusto deslegitimarlas a priori pero dado el escaso o nulo cuerpo de evidencias que la apoyan, más allá del mero reporte anecdótico, es alarmante observar la cantidad de usuarios que día a día eligen estos sistemas de tratamiento sin conocer realmente sus reales beneficios, si es que los hay.
Práctica basada en la Evidencia en Fonoaudiología Pediátrica
Para poder realizar una breve revisión del nivel de evidencia de las diferentes prácticas en Fonoaudiología Pediátrica, estas deben ser agrupadas en tres grandes grupos (Fey, 1986): Un primer grupo de técnicas, son las denominadas centradas en el niño, en donde el adulto es quien dirige la acción, da instrucciones y elige las actividades y materiales. Es la forma más tradicional de intervención y posiblemente una de las más utilizadas. Este tipo de estrategias, pese a ser consideradas poco naturales y de baja generalización, tienen por lo general un alto nivel de evidencia para los procedimientos clínicos que utiliza: modelamiento, uso de claves, desvanecimiento, reforzamiento, instrucción, aproximaciones sucesivas y retroalimentación.
Pese a lo anterior, no todos los menores pueden adaptarse al alto grado de estructura de este tipo de terapias. Para ellos un segundo grupo de técnicas denominadas centradas en el niño, son las apropiadas, donde el adulto deja de dirigir y controlar y más bien tiende a seguir las iniciativas espontáneas del menor. Este tipo de terapia es motivante y permite la fácil generalización al utilizar reforzamiento implícito de carácter social. Si bien algunas de sus técnicas como la Estimulación General (donde se emula la interacción natural madre-hijo y se utiliza modelado, expansión y habla paralela), goza de un alto nivel de evidencia, sus logros son más bien globales y no resultan muy útiles frente a objetivos lingüísticos específicos.
Un tercer grupo de intervenciones, las aproximaciones híbridas que toma elementos de los dos modelos anteriores al seguir la iniciativa y los intereses del menor pero en una ambiente prediseñado por el terapeuta, también tiene altos niveles de evidencia entre sus diversas variantes como son el Mand model, el Milieu Teaching y la Estimulación Focalizada.
Si bien este panorama general puede hacer pensar que en general todas las prácticas fonoaudiológicas tienen una amplia efectividad, esto no es así, y una prueba de ello es el amplio uso de ejercicios oromotores no verbales, más conocidos en nuestro medio como praxias bucolinguofaciales, como método de intervención de Alteraciones del Lenguaje y Habla. Dicha práctica ha sido ampliamente estudiada y se ha demostrado su nula efectividad en el abordaje de menores con Trastornos del Lenguaje (Ver las revisiones sistemáticas de McCauley el 2009; y de Lass el 2008 para mayor información).
Reflexión final
La Fonoaudiología como ciencia solo puede progresar bajo evidencia científica sostenida y bien documentada si se quiere el mejorar el prestigio de la profesión. Si bien la mera evidencia de una práctica no la hace recomendable para un sujeto en particular por lo que su implementación dependerá de un sin número de otros factores), es un elemento crítico y fundamental que debe ser tomado en cuenta en el abordaje terapéutico.
Flgo. Ignacio Wettling Carpio
Mgt. en Trastornos del Lenguaje. Utalca
domingo, 16 de octubre de 2011
FISIOPATOLOGÍA DE LA FATIGA VOCAL
Por Marco Guzman
En la clínica de voz unos de los elementos más frecuentes es la fatiga vocal o también llamada cansancio vocal. Este artículo tiene como objetivo describir las principales características vocales de este cuadro, así como también su fisiopatología.
La mayoría de las personas que hacen uso prolongado de su voz, en especial los profesionales de la voz han experimentado en más de una oportunidad la sensación de cansancio vocal. Algunos de ellos señalan que sienten variados tipos de molestias en la “garganta” después de algunas horas continuas de hacer clases, ensayos o presentaciones. Otras personas no son muy concientes de estas molestias, sin embargo es posible oir un cambio en la cualidad vocal después de un período prolongado de uso de la voz.
Los profesores son usualmente los más afectados por la fatiga vocal. Existen reportes en la literatura que indican que este grupo de sujetos normalmente experimenta signos de fatiga vocal al comienzo de sus carreras siendo los más afectados normalmente los profesores de educación física, profesores de música, y profesores de teatro, sin embargo, cualquier profesor está expuesto a padecer fatiga vocal debido a las condiciones ambientales de trabajo y la gran carga vocal que deben mantener.
La fatiga vocal es comunmente definida en forma clínica por sus síntomas. Algunos de estos síntomas incluyen: Aumento del esfuerzo vocal, molestia al producir voz, reducción del rango tonal en ambos extremos (agudos y graves), habla monótona, tono medio hablado desplazado ya sea hacia los graves o a los agudos (se han reportado ambos casos), reducción del control de la intensidad de voz, reducción de la proyección vocal, reducido control en la cualidad de la voz, reducción del brillo de la voz, ronquera, voz soplada, garganta apretada, tensión en la zona superior del cuerpo, garganta seca, odinofonía (dolor al fonar), quiebres vocales, compromiso de la postura corporal, tensión cervical, aclaramiento de la garganta (carraspear), necesidad de tragar y temblor en la voz. Este último síntoma se explica debido a que la fatiga muscular generalmente resulta en una reducción de la capacidad de manter los pliegues vocales con una tensión estable. Es común ver que existe un incremento de todos estos síntomas ya señalados durante el transcurso del día o la semana, y una mejoría durante los períodos de descanso, como por ejemplo, los fines de semana o vacaciones.
Desde el punto de vista diagnóstico es importante señalar que la fatiga vocal puede ocurrir de dos formas: 1) como un cuadro relativamente aislado, es decir como una condición pura de fatiga vocal en un sujeto, 2) como un componente más de otras alteraciones de la voz, es decir formando parte de un cuadro mayor. Esta última condición es la más frecuente en la clínica vocal.
Si bien la sintomatología de la fatiga vocal es conocida, aun no existe una definición clara y consensuada de este cuadro. Algunas definiciones que se encuentran en la literatura son : “Condición de debilitamiento que afecta a las personas que sobrepasan sus capacidades vocales”, “Incremento progresivo en el esfuerzo fonatorio acompañado por una disminución progresiva de las capacidades vocales”, por otra parte Sherer señala que: “La fatiga vocal es una adaptación vocal negativa que ocurre como consecuencia de un uso prolongado de la voz”. Este autor describe el concepto de adaptación negativa como un elemento perceptual, acústico y/o fisiológico, indicando un indeseado o inesperado cambio en el estado funcional del mecanismo laríngeo.
La génesis de la fatiga muscular aun no es completamente conocida en el ámbito científico, sin embargo, de acuerdo a Titze y otros autores la fatiga vocal tiene dos grandes componentes: uno periférico y uno central.
El componente periférico a su vez incluye dos sub-elementos: cambios neuromusculares y elementos biomecánicos asociados a cambios en los tejidos de la lamina propia de los pliegues vocales.
En relación al elemento periférico neuromuscular es posible señalar que puede ocurrir en dos sitios principalmente 1) en el mecanismo de neurotransmisión que incluye la placa muscular y 2) en el mecanismo contráctil de los filamentos musculares. La definición tradicional de fatiga muscular periférica involucra la reducción de la fuerza y velocidad de contracción de un músculo durante un nivel constante de estimulación neural. Esto se produce en palabras simples por un desbalance en la química muscular y por productos químicos de la contracción muscular que necesitan ser eliminados
El elemento periférico biomecánico de la fatiga vocal está basado en que la vibración de los tejidos vocales se produce principalmente en las capas no musculares de los pliegues vocales, en particular en el epitelio y en la lamina propia, por lo tanto se puede asumir que ciertos mecanismos de la fatiga pueden afectar estas estruturas no musculares (también conocido como fatiga de material en el campo de la ingeniería). Estos mecanismos involucran cambios en la estructura molecular que resultan de la carga mecánica en estos tejidos, redistribución de los fluidos y estrangulamiento del sistema vascular. Cualquiera de estas fuentes potenciales de fatiga de tejido puede cambiar las propiedades biomecánicas y las características normales de vibración de los pliegues vocales. Estos cambios pueden tener como resultado final hechos tales como producción de edema, heritema, incremento de la viscosidad, rigidez e incluso lesiones orgánicas de estas capas de los pliegues vocales. Normalmente estos cambios estructurales ocurren en pacientes que presentan un nivel elevado de fatiga vocal y son agrupados en ocasiones con el nombre fonotrauma.
Los dos sub-elemetos del componente periférico de la fatiga vocal (elemento neuromuscular y biomecánico) son reflejados a través de la cualidad de la voz de una persona.
Finalmente, el segundo gran componente de la fatiga vocal, ya mencionado con anterioridad, es el componente central. Cientificos señalan que este componente refleja la acción inihibitoria del sistema nervioso central para proteger a los músculos del sobre uso vocal. Este tipo de fatiga recibe el nombre de fatiga central o mental. Esta fatiga puede ser medida en términos prácticos por medio de la sensación de esfuerzo fonatorio. Por lo tanto, este componente de la fatiga vocal no puede ser observable externamente, sino que sólo a través del reporte del paciente. En la clínica, el grado de esfuerzo es usualmente utilizado como una medida autoperceptual del grado de severidad de la fatiga vocal de los pacientes.
A continuación señalo algunos consejos prácticos para evitar la fatiga vocal:
1) Detección de las personas que puedan ser candidatas para un cuadro fatiga vocal. Esto incluye personas con riesgo ocupacional (ej: profesores), y la identificación de personas que presentan esfuerzo al fonar.
2) Diseño de un programa completo que mejore la técnica vocal, incluso para aquellos pacientes que tengan una voz perceptualmente “normal”.
3) Diseño de un programa de higiene vocal completo. (para mayor infromación leer articulo sobre cuidados de la voz en www.vozprofesional.cl)
4) Evitar hablar por mucho tiempo a gran intensidad.
5) Modificación del ambiente de trabajo (acústica del lugar, considerar cortinas, alfombras, material del techo de la habitación, sistema de calefacción o aire acondicionado, ruido ambiental, etc).
6) Estrategias compensatorias como el uso de amplificación portátil para la sala de clases o lugar de trabajo. (para ver un ejemplo visite este sitio web www.proauditive.cl)
7) Preparación técnica vocal específica para situaciónes que son vocalmente exigentes. Énfasis en un adecuado entrenamiento respiratorio y correcta proteccion de la voz.
8) Instrucción teórica de los factores que aumentan el riesgo de fatiga vocal.
9) Tratamiento dirigido específicamente a la fatiga vocal y fisiología vocal alterada.
10) Reposo vocal relativo en algunos casos y tiempo de recuperacion. No sobrecargar el uso de su voz.
11) Establecimento de un programa de calentamiento y enfriamiento de la voz. (para mayor información ver video de calentamiento y enfriamiento vocal en www.vozprofesional.cl )
12) Estos programas pueden estar basados en ejercicios que estimulen la elongación y disminuyan la aducción de los plieges vocales. Para esto se recomiendan los ejercicios que involucren posturas semi-olcuidas del tracto vocal. (para mayor información ver videos de ejercicios con tracto vocal semi-ocluido en www.vozprofesional.cl )
13) Establecimiento de un programa correcto de hidratación laríngea (para mayor información ver video de hidratación laríngea en www.vozprofesional.cl )
14) Si se sienten síntomas de fatiga vocal, la persona afectada debe solicitar ayuda en un grupo profesional con experiencia en el área de la voz, incluyendo un laringólogo con experiencia (especialidad médica) y un fonoaudiólogo (terapeuta de la voz).
Marco Guzmán
Fonoaudiólogo
Especialista en Vocologia, University of Iowa. USA
Académico Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile
Vicepresidente Fundación Iberoamericana de Voz Cantada y Hablada (FIVCH)
www.vozprofesional.cl
En la clínica de voz unos de los elementos más frecuentes es la fatiga vocal o también llamada cansancio vocal. Este artículo tiene como objetivo describir las principales características vocales de este cuadro, así como también su fisiopatología.
La mayoría de las personas que hacen uso prolongado de su voz, en especial los profesionales de la voz han experimentado en más de una oportunidad la sensación de cansancio vocal. Algunos de ellos señalan que sienten variados tipos de molestias en la “garganta” después de algunas horas continuas de hacer clases, ensayos o presentaciones. Otras personas no son muy concientes de estas molestias, sin embargo es posible oir un cambio en la cualidad vocal después de un período prolongado de uso de la voz.
Los profesores son usualmente los más afectados por la fatiga vocal. Existen reportes en la literatura que indican que este grupo de sujetos normalmente experimenta signos de fatiga vocal al comienzo de sus carreras siendo los más afectados normalmente los profesores de educación física, profesores de música, y profesores de teatro, sin embargo, cualquier profesor está expuesto a padecer fatiga vocal debido a las condiciones ambientales de trabajo y la gran carga vocal que deben mantener.
La fatiga vocal es comunmente definida en forma clínica por sus síntomas. Algunos de estos síntomas incluyen: Aumento del esfuerzo vocal, molestia al producir voz, reducción del rango tonal en ambos extremos (agudos y graves), habla monótona, tono medio hablado desplazado ya sea hacia los graves o a los agudos (se han reportado ambos casos), reducción del control de la intensidad de voz, reducción de la proyección vocal, reducido control en la cualidad de la voz, reducción del brillo de la voz, ronquera, voz soplada, garganta apretada, tensión en la zona superior del cuerpo, garganta seca, odinofonía (dolor al fonar), quiebres vocales, compromiso de la postura corporal, tensión cervical, aclaramiento de la garganta (carraspear), necesidad de tragar y temblor en la voz. Este último síntoma se explica debido a que la fatiga muscular generalmente resulta en una reducción de la capacidad de manter los pliegues vocales con una tensión estable. Es común ver que existe un incremento de todos estos síntomas ya señalados durante el transcurso del día o la semana, y una mejoría durante los períodos de descanso, como por ejemplo, los fines de semana o vacaciones.
Desde el punto de vista diagnóstico es importante señalar que la fatiga vocal puede ocurrir de dos formas: 1) como un cuadro relativamente aislado, es decir como una condición pura de fatiga vocal en un sujeto, 2) como un componente más de otras alteraciones de la voz, es decir formando parte de un cuadro mayor. Esta última condición es la más frecuente en la clínica vocal.
Si bien la sintomatología de la fatiga vocal es conocida, aun no existe una definición clara y consensuada de este cuadro. Algunas definiciones que se encuentran en la literatura son : “Condición de debilitamiento que afecta a las personas que sobrepasan sus capacidades vocales”, “Incremento progresivo en el esfuerzo fonatorio acompañado por una disminución progresiva de las capacidades vocales”, por otra parte Sherer señala que: “La fatiga vocal es una adaptación vocal negativa que ocurre como consecuencia de un uso prolongado de la voz”. Este autor describe el concepto de adaptación negativa como un elemento perceptual, acústico y/o fisiológico, indicando un indeseado o inesperado cambio en el estado funcional del mecanismo laríngeo.
La génesis de la fatiga muscular aun no es completamente conocida en el ámbito científico, sin embargo, de acuerdo a Titze y otros autores la fatiga vocal tiene dos grandes componentes: uno periférico y uno central.
El componente periférico a su vez incluye dos sub-elementos: cambios neuromusculares y elementos biomecánicos asociados a cambios en los tejidos de la lamina propia de los pliegues vocales.
En relación al elemento periférico neuromuscular es posible señalar que puede ocurrir en dos sitios principalmente 1) en el mecanismo de neurotransmisión que incluye la placa muscular y 2) en el mecanismo contráctil de los filamentos musculares. La definición tradicional de fatiga muscular periférica involucra la reducción de la fuerza y velocidad de contracción de un músculo durante un nivel constante de estimulación neural. Esto se produce en palabras simples por un desbalance en la química muscular y por productos químicos de la contracción muscular que necesitan ser eliminados
El elemento periférico biomecánico de la fatiga vocal está basado en que la vibración de los tejidos vocales se produce principalmente en las capas no musculares de los pliegues vocales, en particular en el epitelio y en la lamina propia, por lo tanto se puede asumir que ciertos mecanismos de la fatiga pueden afectar estas estruturas no musculares (también conocido como fatiga de material en el campo de la ingeniería). Estos mecanismos involucran cambios en la estructura molecular que resultan de la carga mecánica en estos tejidos, redistribución de los fluidos y estrangulamiento del sistema vascular. Cualquiera de estas fuentes potenciales de fatiga de tejido puede cambiar las propiedades biomecánicas y las características normales de vibración de los pliegues vocales. Estos cambios pueden tener como resultado final hechos tales como producción de edema, heritema, incremento de la viscosidad, rigidez e incluso lesiones orgánicas de estas capas de los pliegues vocales. Normalmente estos cambios estructurales ocurren en pacientes que presentan un nivel elevado de fatiga vocal y son agrupados en ocasiones con el nombre fonotrauma.
Los dos sub-elemetos del componente periférico de la fatiga vocal (elemento neuromuscular y biomecánico) son reflejados a través de la cualidad de la voz de una persona.
Finalmente, el segundo gran componente de la fatiga vocal, ya mencionado con anterioridad, es el componente central. Cientificos señalan que este componente refleja la acción inihibitoria del sistema nervioso central para proteger a los músculos del sobre uso vocal. Este tipo de fatiga recibe el nombre de fatiga central o mental. Esta fatiga puede ser medida en términos prácticos por medio de la sensación de esfuerzo fonatorio. Por lo tanto, este componente de la fatiga vocal no puede ser observable externamente, sino que sólo a través del reporte del paciente. En la clínica, el grado de esfuerzo es usualmente utilizado como una medida autoperceptual del grado de severidad de la fatiga vocal de los pacientes.
A continuación señalo algunos consejos prácticos para evitar la fatiga vocal:
1) Detección de las personas que puedan ser candidatas para un cuadro fatiga vocal. Esto incluye personas con riesgo ocupacional (ej: profesores), y la identificación de personas que presentan esfuerzo al fonar.
2) Diseño de un programa completo que mejore la técnica vocal, incluso para aquellos pacientes que tengan una voz perceptualmente “normal”.
3) Diseño de un programa de higiene vocal completo. (para mayor infromación leer articulo sobre cuidados de la voz en www.vozprofesional.cl)
4) Evitar hablar por mucho tiempo a gran intensidad.
5) Modificación del ambiente de trabajo (acústica del lugar, considerar cortinas, alfombras, material del techo de la habitación, sistema de calefacción o aire acondicionado, ruido ambiental, etc).
6) Estrategias compensatorias como el uso de amplificación portátil para la sala de clases o lugar de trabajo. (para ver un ejemplo visite este sitio web www.proauditive.cl)
7) Preparación técnica vocal específica para situaciónes que son vocalmente exigentes. Énfasis en un adecuado entrenamiento respiratorio y correcta proteccion de la voz.
8) Instrucción teórica de los factores que aumentan el riesgo de fatiga vocal.
9) Tratamiento dirigido específicamente a la fatiga vocal y fisiología vocal alterada.
10) Reposo vocal relativo en algunos casos y tiempo de recuperacion. No sobrecargar el uso de su voz.
11) Establecimento de un programa de calentamiento y enfriamiento de la voz. (para mayor información ver video de calentamiento y enfriamiento vocal en www.vozprofesional.cl )
12) Estos programas pueden estar basados en ejercicios que estimulen la elongación y disminuyan la aducción de los plieges vocales. Para esto se recomiendan los ejercicios que involucren posturas semi-olcuidas del tracto vocal. (para mayor información ver videos de ejercicios con tracto vocal semi-ocluido en www.vozprofesional.cl )
13) Establecimiento de un programa correcto de hidratación laríngea (para mayor información ver video de hidratación laríngea en www.vozprofesional.cl )
14) Si se sienten síntomas de fatiga vocal, la persona afectada debe solicitar ayuda en un grupo profesional con experiencia en el área de la voz, incluyendo un laringólogo con experiencia (especialidad médica) y un fonoaudiólogo (terapeuta de la voz).
Marco Guzmán
Fonoaudiólogo
Especialista en Vocologia, University of Iowa. USA
Académico Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile
Vicepresidente Fundación Iberoamericana de Voz Cantada y Hablada (FIVCH)
www.vozprofesional.cl
martes, 11 de octubre de 2011
HALLAZGOS LOGOAUDIOMÉTRICOS EN HIPOACUSIAS MIXTAS PROFUNDAS
Por Flgo. Marcelo Friant M.
En este artículo quisiera compartir una observación clínica de la utilidad que nos puede entregar la evaluación de la percepción de habla en el diagnóstico de hipoacusias mixtas profundas.
Todos sabemos que dentro de los umbrales logoaudiométricos más interesantes del punto de vista diagnóstico y audioprotésico son los umbrales de detección de habla y los niveles de máxima inteligibilidad. El primero de ellos nos sirve para confirmar los umbrales tonales obtenidos por vía aérea y el segundo nos permite establecer una hipótesis diagnóstica del posible sitio de lesión.
Sin embargo, a muchos de nosotros nos puede llamar la atención que un sujeto con una hipoacusia profunda, en 90 o 100 dB de PTP, de configuración plana, logre niveles de inteligibilidad de 60 o 70% a 100 o 110 dB HTL (o 10 dBSL), los cuales pueden parecer demasiado altos para el grado de perdida.
La primera vez que observé este fenómeno, pensé que los umbrales aéreos obtenidos probablemente estaban mejores, pero a pesar de re-testear estos valores, no se observaron mayores variaciones… sin embargo, este patrón de respuesta comenzó a presentar un patrón específico digno de comentar.
Este fenómeno lo he observado en forma bastante consistente en pacientes con otoesclerosis de muy larga data, por lo tanto uno espera umbrales óseos bastante mas conservados que los umbrales aéreos, el problema esta en que los umbrales por vía aérea fácilmente pueden llegar a los 90 o 100 dB HTL, y en estas condiciones , puede ser difícil establecer la reserva coclear existente ya que el máximo output del vibrador B-71 nos dificulta obtener altos niveles de estimulación.
En pacientes con estas características logoaudiométricas es fácil entrar en un cuestionamiento de los umbrales auditivos obtenidos, por lo tanto es necesario tener algunas consideraciones en mente: La primera de ellas es que estos pacientes deberían presentar un umbral de detección vocal en los niveles esperados según sus umbrales auditivos tonales y lo segundo es tener claro que van a bastar 5 o 10 dB sobre el umbral de detección vocal para que el paciente logre sus máximos niveles de inteligibilidad, los cuales se van a mantener a 15 0 25 dB sobre el nivel de detección vocal.
En caso de observar este comportamiento logoaudiométrico, no esta de más pensar en un probable componente conductivo “oculto” y considerar que las respuestas de vía ósea en frecuencias graves que podamos obtener sean reales respuestas de vía ósea y no solo una respuesta vibratoria, además también es sugerible estudiar timpanométricamente a estos pacientes.
La respuesta fisiopatológica del porque de este fenómeno no la tengo clara, pero probablemente la respuesta este en los comportamientos de sonoridad que experimenta el ser humano al recibir estímulos acústicos por vía ósea.
Flgo. Marcelo Friant M.
Experto en Audiologia. USAL
Docente Universidad Austral de Chile
En este artículo quisiera compartir una observación clínica de la utilidad que nos puede entregar la evaluación de la percepción de habla en el diagnóstico de hipoacusias mixtas profundas.
Todos sabemos que dentro de los umbrales logoaudiométricos más interesantes del punto de vista diagnóstico y audioprotésico son los umbrales de detección de habla y los niveles de máxima inteligibilidad. El primero de ellos nos sirve para confirmar los umbrales tonales obtenidos por vía aérea y el segundo nos permite establecer una hipótesis diagnóstica del posible sitio de lesión.
Sin embargo, a muchos de nosotros nos puede llamar la atención que un sujeto con una hipoacusia profunda, en 90 o 100 dB de PTP, de configuración plana, logre niveles de inteligibilidad de 60 o 70% a 100 o 110 dB HTL (o 10 dBSL), los cuales pueden parecer demasiado altos para el grado de perdida.
La primera vez que observé este fenómeno, pensé que los umbrales aéreos obtenidos probablemente estaban mejores, pero a pesar de re-testear estos valores, no se observaron mayores variaciones… sin embargo, este patrón de respuesta comenzó a presentar un patrón específico digno de comentar.
Este fenómeno lo he observado en forma bastante consistente en pacientes con otoesclerosis de muy larga data, por lo tanto uno espera umbrales óseos bastante mas conservados que los umbrales aéreos, el problema esta en que los umbrales por vía aérea fácilmente pueden llegar a los 90 o 100 dB HTL, y en estas condiciones , puede ser difícil establecer la reserva coclear existente ya que el máximo output del vibrador B-71 nos dificulta obtener altos niveles de estimulación.
En pacientes con estas características logoaudiométricas es fácil entrar en un cuestionamiento de los umbrales auditivos obtenidos, por lo tanto es necesario tener algunas consideraciones en mente: La primera de ellas es que estos pacientes deberían presentar un umbral de detección vocal en los niveles esperados según sus umbrales auditivos tonales y lo segundo es tener claro que van a bastar 5 o 10 dB sobre el umbral de detección vocal para que el paciente logre sus máximos niveles de inteligibilidad, los cuales se van a mantener a 15 0 25 dB sobre el nivel de detección vocal.
En caso de observar este comportamiento logoaudiométrico, no esta de más pensar en un probable componente conductivo “oculto” y considerar que las respuestas de vía ósea en frecuencias graves que podamos obtener sean reales respuestas de vía ósea y no solo una respuesta vibratoria, además también es sugerible estudiar timpanométricamente a estos pacientes.
La respuesta fisiopatológica del porque de este fenómeno no la tengo clara, pero probablemente la respuesta este en los comportamientos de sonoridad que experimenta el ser humano al recibir estímulos acústicos por vía ósea.
Flgo. Marcelo Friant M.
Experto en Audiologia. USAL
Docente Universidad Austral de Chile
sábado, 17 de septiembre de 2011
DETECCIÓN DE LA ASPIRACIÓN Y MEDIDAS DE PROTECCIÓN EN TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN INFANTIL ¿QUÉ EVALUAR Y CONTINUAR EN LA INTERVENCIÓN?
La evaluación clínica fonoaudiológica de la deglución es una de las evaluaciones más complejas de realizar por el dominio trascendental que tiene en relación a la detección de la aspiración y/o penetración laríngea. Es por eso que es de vital importancia detectar en forma lo más certera posible, el riesgo de la misma hacia la vía aérea. La declaración de la ASHA, 2001, define el papel de los Fonoaudiólogos en la evaluación y el tratamiento de pacientes con trastornos de la deglución y la alimentación, aclara el alcance y la justificación de estos servicios.
En la población pediátrica, la área de los trastornos de la deglución y la alimentación, es una de las de más rápida evolución. Una de las razones, es que existe un número creciente de neonatos de alto riesgo que sobreviven y entran en los programas de rehabilitación temprana. Es así como el Fonoaudiólogo ha debido adquirir los conocimientos anatomo-funcionales y habilidades para manejar la deglución y trastornos de la misma. La evaluación más apropiada de la deglución es a través de la evaluación instrumental y la evaluación clínica.
La evaluación Instrumental, consiste utilizar técnicas instrumentales para evaluar la función oral, faringe, laringe, esófago y el tracto respiratorio bajo y alto. Estas técnicas incluyen: la videofluoroscopia, la ecografía, la gammagrafía, la evaluación fibroendoscópica de la función de deglución, electromiografía (EMG), y la manometría esofágica.
Los procedimientos instrumentales también pueden ser usados para monitorear la intervención en los trastornos de la deglución, es decir, el procedimiento instrumental elegido, debe colaborar en la evaluación e intervención fonoaudiológica. Las técnicas más utilizadas son la fibroendoscopia para la evaluación de la deglución y la Videofluoroscopia, siendo esta última el patrón de oro.
Los fonoaudiólogos deben participar en las decisiones respecto a la gravedad y naturaleza de las alteraciones de la deglución, y la realización de estos procedimientos instrumentales. Estos deben ser capaces de interpretar y aplicar los resultados de las pruebas objetivas en la formulación de planes de tratamiento, y deben determinar la capacidad y seguridad del paciente para alimentarse por vía oral, según la ASHA, 2004. Existen pocos servicios de salud de nuestro país que cuentan con la valiosa opinión del fonoaudiólogo capacitado en el área para realizar estos procedimientos. En relación a esto último, es necesario indagar y verificar la necesidad en nuestro país, para ello se debe gestionar la presencia del mismo en estos procedimientos, es por eso que estamos preparando un investigación al respecto, para que de este modo, se pueda abrir un nuevo horizonte y nicho de trabajo. Coincidimos claramente en que el fonoaudiólogo debe estar por lo menos capacitado, considerando que en otros países, se pide certificación.
Con respecto a la evaluación clínica fonoaudiológica, las cuales son sin imágenes del proceso de alimentación, ésta proporciona información sobre la función de la deglución. En los centros de atención primaria o en centros de salud de entornos rurales, o simplemente sin acceso al examen instrumental, ya sea por recursos económicos o por ausencia del equipo; la evaluación clínica fonoaudiológica, es a menudo la única herramienta disponible para la evaluación de la disfagia o trastorno de la deglución. Es por eso que cuando solo disponemos de la evaluación clínica fonoaudiológica de la deglución, es necesario determinar el riesgo certero de aspiración y/o penetración, aquí les dejo algunos consejos prácticos para ello, es necesario subrayar que esta debe ser una evaluación realiza por un profesional capacitado en el área y que los conocimientos de pregrado seguro no son suficientes:
1. Utilizar un protocolo de evaluación validado en otro país. En nuestro país no existe un protocolo de evaluación validado para la población pediátrica, aunque está en proceso de validación, se pretende que esté listo a partir del 2013.
2. Valorizar la evaluación clínica con indicadores cualitativos y cuantitativos, por ejemplo utilizar escala de Padovanni 2006, o la recomendada por la guía clínica del MINSAL, 2010, la primera sin autor o la escala Furkim y Silva 1999. Esto para sintetizar los resultados de la misma y establecer una línea de base con respecto a la posterior intervención.
3. Evaluar con consistencia líquida , específicamente AGUA. Sí AGUA, es más inocua y más sensible a la aspiración y/o penetración laríngea.
4. Si el usuario lleva un tiempo alimentándose por vía enteral, lo recomendable es continuar la evaluación y tratamiento con AGUA. Si tiene un tiempo de ingesta por vía oral, continuar con otras consistencias como semi-sólido o sólido, esto último dependiendo del control motor oral que tenga el menor evaluado.
5. Una vez determinado el nivel de seguridad de la vía aérea y la eficiencia nutricional, se deben tomar medidas de PROTECCIÓN. Algunas de estas están dirigidas a la intervención misma. Como por ejemplo: Posicionamiento del niño, Terapia oro-motora que entrena la fuerza y la coordinación de los OFA`s, al principio sin alimento (o indirecta). Cambios posturales de cabeza, típicas en población más adulta.
6. Por ultimo tomar medidas de protección destinadas a técnicas de activación o re-activación del reflejo de deglución (realce sensorial y terapia termo táctil) y técnicas de compensación (maniobras de deglución directas y modificación del bolo alimenticio).
Considerar en todo instante el nivel de fatiga del niño, el estado de alerta y la habilidad de deglución. Si existen reacciones desfavorables durante la intervención es necesario suspender el tratamiento fonoaudiológico, investigar la causa de la descompensación y retomar la terapia previo consentimiento médico, con tratamiento indirecto.
Como conclusión, debo decir que en todo momento es necesario contemplar el trabajo en equipo. Además de considerar estos puntos como un inicio para evitar el riesgo de aspiración y por supuesto recodar que jamás dejamos de aprender…
Flga. Carolina Herrán L.
Esp. Terapia Nerodesarrollo Bobath
En la población pediátrica, la área de los trastornos de la deglución y la alimentación, es una de las de más rápida evolución. Una de las razones, es que existe un número creciente de neonatos de alto riesgo que sobreviven y entran en los programas de rehabilitación temprana. Es así como el Fonoaudiólogo ha debido adquirir los conocimientos anatomo-funcionales y habilidades para manejar la deglución y trastornos de la misma. La evaluación más apropiada de la deglución es a través de la evaluación instrumental y la evaluación clínica.
La evaluación Instrumental, consiste utilizar técnicas instrumentales para evaluar la función oral, faringe, laringe, esófago y el tracto respiratorio bajo y alto. Estas técnicas incluyen: la videofluoroscopia, la ecografía, la gammagrafía, la evaluación fibroendoscópica de la función de deglución, electromiografía (EMG), y la manometría esofágica.
Los procedimientos instrumentales también pueden ser usados para monitorear la intervención en los trastornos de la deglución, es decir, el procedimiento instrumental elegido, debe colaborar en la evaluación e intervención fonoaudiológica. Las técnicas más utilizadas son la fibroendoscopia para la evaluación de la deglución y la Videofluoroscopia, siendo esta última el patrón de oro.
Los fonoaudiólogos deben participar en las decisiones respecto a la gravedad y naturaleza de las alteraciones de la deglución, y la realización de estos procedimientos instrumentales. Estos deben ser capaces de interpretar y aplicar los resultados de las pruebas objetivas en la formulación de planes de tratamiento, y deben determinar la capacidad y seguridad del paciente para alimentarse por vía oral, según la ASHA, 2004. Existen pocos servicios de salud de nuestro país que cuentan con la valiosa opinión del fonoaudiólogo capacitado en el área para realizar estos procedimientos. En relación a esto último, es necesario indagar y verificar la necesidad en nuestro país, para ello se debe gestionar la presencia del mismo en estos procedimientos, es por eso que estamos preparando un investigación al respecto, para que de este modo, se pueda abrir un nuevo horizonte y nicho de trabajo. Coincidimos claramente en que el fonoaudiólogo debe estar por lo menos capacitado, considerando que en otros países, se pide certificación.
Con respecto a la evaluación clínica fonoaudiológica, las cuales son sin imágenes del proceso de alimentación, ésta proporciona información sobre la función de la deglución. En los centros de atención primaria o en centros de salud de entornos rurales, o simplemente sin acceso al examen instrumental, ya sea por recursos económicos o por ausencia del equipo; la evaluación clínica fonoaudiológica, es a menudo la única herramienta disponible para la evaluación de la disfagia o trastorno de la deglución. Es por eso que cuando solo disponemos de la evaluación clínica fonoaudiológica de la deglución, es necesario determinar el riesgo certero de aspiración y/o penetración, aquí les dejo algunos consejos prácticos para ello, es necesario subrayar que esta debe ser una evaluación realiza por un profesional capacitado en el área y que los conocimientos de pregrado seguro no son suficientes:
1. Utilizar un protocolo de evaluación validado en otro país. En nuestro país no existe un protocolo de evaluación validado para la población pediátrica, aunque está en proceso de validación, se pretende que esté listo a partir del 2013.
2. Valorizar la evaluación clínica con indicadores cualitativos y cuantitativos, por ejemplo utilizar escala de Padovanni 2006, o la recomendada por la guía clínica del MINSAL, 2010, la primera sin autor o la escala Furkim y Silva 1999. Esto para sintetizar los resultados de la misma y establecer una línea de base con respecto a la posterior intervención.
3. Evaluar con consistencia líquida , específicamente AGUA. Sí AGUA, es más inocua y más sensible a la aspiración y/o penetración laríngea.
4. Si el usuario lleva un tiempo alimentándose por vía enteral, lo recomendable es continuar la evaluación y tratamiento con AGUA. Si tiene un tiempo de ingesta por vía oral, continuar con otras consistencias como semi-sólido o sólido, esto último dependiendo del control motor oral que tenga el menor evaluado.
5. Una vez determinado el nivel de seguridad de la vía aérea y la eficiencia nutricional, se deben tomar medidas de PROTECCIÓN. Algunas de estas están dirigidas a la intervención misma. Como por ejemplo: Posicionamiento del niño, Terapia oro-motora que entrena la fuerza y la coordinación de los OFA`s, al principio sin alimento (o indirecta). Cambios posturales de cabeza, típicas en población más adulta.
6. Por ultimo tomar medidas de protección destinadas a técnicas de activación o re-activación del reflejo de deglución (realce sensorial y terapia termo táctil) y técnicas de compensación (maniobras de deglución directas y modificación del bolo alimenticio).
Considerar en todo instante el nivel de fatiga del niño, el estado de alerta y la habilidad de deglución. Si existen reacciones desfavorables durante la intervención es necesario suspender el tratamiento fonoaudiológico, investigar la causa de la descompensación y retomar la terapia previo consentimiento médico, con tratamiento indirecto.
Como conclusión, debo decir que en todo momento es necesario contemplar el trabajo en equipo. Además de considerar estos puntos como un inicio para evitar el riesgo de aspiración y por supuesto recodar que jamás dejamos de aprender…
Flga. Carolina Herrán L.
Esp. Terapia Nerodesarrollo Bobath
viernes, 9 de septiembre de 2011
Aún faltan elementos en la mochila de un fonoaudiólogo recién egresado
Llegué a Los Países Bajos específicamente hace 4 años (recién egresada de Fonoaudiología) a estudiar un master especializado en investigación en neurociencias cognitivas gracias a una beca de excelencia académica. Durante las 17 horas de vuelo al viejo continente, jamás pensé que este desafío de dejar mi familia y amigos sería tan inmenso, menos imaginé que a partir de ese momento también dejaría atrás el ejercicio cotidiano de un fonoaudiólogo.
Durante los primeros días que estuve viviendo en Utrecht, confieso que quise tomar el primer avión de vuelta. Sólo en esos días me di cuenta que hablar inglés no era suficiente, ya que debía además aprender holandés para cosas tan básicas como ir al súper y entender lo que pasaba a mi alrededor. Desde ahí comencé a vivir los mismos problemas a los que se enfrenta una persona con problemas de lenguaje. Este primer choque fue la motivación para desarrollar la investigación que realizo sobre la efectividad del tratamiento de lenguaje en personas afásicas. La intensidad de esa experiencia es la que me motiva a sobrepasar todas las dificultades que un doctorado puede tener, con el fin de proveer a las personas afásicas mejores herramientas de rehabilitación.
De a poco los buenos momentos llegaron, y empecé a disfrutar las diferencias de vivir en otra cultura. Como por ejemplo, mi primer día del clases del magíster. Afortunadamente no tuve una aburrida clase introductoria, donde te repiten todos los contenidos del semestre, sino que fue remar junto a mis compañeros a través de los canales de Utrecht. Al día siguiente, durante las primeras 2 horas de clases escuche volar los contenidos básicos de los 10 primeros semestres de una malla de fonoaudiología, eso me dio seguridad pensando que empezarían a repetir un poco de lo mismo que vi en pregrado. Sin embargo, ya a la tercera hora todo tomo cuesta arriba, contenidos que eran básicos para el resto no eran básico para mi, como por ejemplo hacer e interpretar un EEG (electroencefalografía)..a partir de ahí mi “entrete” master se convirtió en una pesadilla por dos años. Si ya ahora dentro de tus ambiciones está salir a perfeccionarte fuera de Chile, ten en cuenta que la frustración de no dominar bien el inglés es una barrera, no “cachar nah” es una otra más grande!
Lograr titularme teniendo la presión de pasar todos mis ramos en 2 años (según lo acordado en mi beca) no fue tarea fácil. Sin embargo, todo ese esfuerzo abrió una gran oportunidad de continuar mi carrera profesional con un doctorado. Este nuevo gran paso postergo mi regreso a Chile. Ahora, después de algunos años en Holanda y a punto de terminar mi doctorado, comienzan a aparecer las inevitables preguntas: ¿hasta cuando postergo mi regreso a Chile?, ¿Tendré opciones de desempeñarme y continuar la linea de investigación que he hecho acá en Chile?, ¿me dejarán como fonoaudióloga hacer resonancias magnéticas funcionales, así como lo hago ahora en mi hospital?
Para sobrevivir a las exigencias de un magister o un doctorado, tu convicción de lograr el objetivo último tiene que ser fuerte, ya que las exigencias son grandes, aún mas si estas lejos de los tuyos. Personalmente pienso que motivaciones como “lograr un nuevo grado académico con el fin que te aplaudan” o buscar una contínua adulación de las personas que te rodean, o simplemente dar este paso de perfeccionamiento sólo porque tu medio laboral te exige tener un grado académico, te alejaran de tu norte y no te permitirá llegar al éxito profesional menos lograr satisfacción personal. La iniciativa y el esfuerzo por aprender más a mi opinión y experiencia, debe estar orientado en que ese conocimiento debe estar orientado a ayudar al otro, específicamente a nuestros pacientes. Estar estudiando constantemente puede ser una lata pero es necesario para la búsqueda de nuevas opciones. Nuestro paciente –cliente –usuario (what ever!) deposita ciegamente su confianza en ti con solo golpear la puerta de tu consulta, sin leer cuantos cursos incluyes bajo tu firma. Por ello no tan solo es su derecho sino también nuestra obligación brindarle todas las opciones disponibles para su problema.
FLGA.CAROLINA MENDEZ ORELLANA
Prestige Master in Neuroscience & Cognition
Utrecht University
Durante los primeros días que estuve viviendo en Utrecht, confieso que quise tomar el primer avión de vuelta. Sólo en esos días me di cuenta que hablar inglés no era suficiente, ya que debía además aprender holandés para cosas tan básicas como ir al súper y entender lo que pasaba a mi alrededor. Desde ahí comencé a vivir los mismos problemas a los que se enfrenta una persona con problemas de lenguaje. Este primer choque fue la motivación para desarrollar la investigación que realizo sobre la efectividad del tratamiento de lenguaje en personas afásicas. La intensidad de esa experiencia es la que me motiva a sobrepasar todas las dificultades que un doctorado puede tener, con el fin de proveer a las personas afásicas mejores herramientas de rehabilitación.
De a poco los buenos momentos llegaron, y empecé a disfrutar las diferencias de vivir en otra cultura. Como por ejemplo, mi primer día del clases del magíster. Afortunadamente no tuve una aburrida clase introductoria, donde te repiten todos los contenidos del semestre, sino que fue remar junto a mis compañeros a través de los canales de Utrecht. Al día siguiente, durante las primeras 2 horas de clases escuche volar los contenidos básicos de los 10 primeros semestres de una malla de fonoaudiología, eso me dio seguridad pensando que empezarían a repetir un poco de lo mismo que vi en pregrado. Sin embargo, ya a la tercera hora todo tomo cuesta arriba, contenidos que eran básicos para el resto no eran básico para mi, como por ejemplo hacer e interpretar un EEG (electroencefalografía)..a partir de ahí mi “entrete” master se convirtió en una pesadilla por dos años. Si ya ahora dentro de tus ambiciones está salir a perfeccionarte fuera de Chile, ten en cuenta que la frustración de no dominar bien el inglés es una barrera, no “cachar nah” es una otra más grande!
Lograr titularme teniendo la presión de pasar todos mis ramos en 2 años (según lo acordado en mi beca) no fue tarea fácil. Sin embargo, todo ese esfuerzo abrió una gran oportunidad de continuar mi carrera profesional con un doctorado. Este nuevo gran paso postergo mi regreso a Chile. Ahora, después de algunos años en Holanda y a punto de terminar mi doctorado, comienzan a aparecer las inevitables preguntas: ¿hasta cuando postergo mi regreso a Chile?, ¿Tendré opciones de desempeñarme y continuar la linea de investigación que he hecho acá en Chile?, ¿me dejarán como fonoaudióloga hacer resonancias magnéticas funcionales, así como lo hago ahora en mi hospital?
Para sobrevivir a las exigencias de un magister o un doctorado, tu convicción de lograr el objetivo último tiene que ser fuerte, ya que las exigencias son grandes, aún mas si estas lejos de los tuyos. Personalmente pienso que motivaciones como “lograr un nuevo grado académico con el fin que te aplaudan” o buscar una contínua adulación de las personas que te rodean, o simplemente dar este paso de perfeccionamiento sólo porque tu medio laboral te exige tener un grado académico, te alejaran de tu norte y no te permitirá llegar al éxito profesional menos lograr satisfacción personal. La iniciativa y el esfuerzo por aprender más a mi opinión y experiencia, debe estar orientado en que ese conocimiento debe estar orientado a ayudar al otro, específicamente a nuestros pacientes. Estar estudiando constantemente puede ser una lata pero es necesario para la búsqueda de nuevas opciones. Nuestro paciente –cliente –usuario (what ever!) deposita ciegamente su confianza en ti con solo golpear la puerta de tu consulta, sin leer cuantos cursos incluyes bajo tu firma. Por ello no tan solo es su derecho sino también nuestra obligación brindarle todas las opciones disponibles para su problema.
FLGA.CAROLINA MENDEZ ORELLANA
Prestige Master in Neuroscience & Cognition
Utrecht University
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