viernes, 2 de septiembre de 2011

ESTADO ACTUAL Y PROYECCIONES FUTURAS DE LA CIENCIA DE LA VOZ EN CHILE

Estimados colegas y futuros colegas:

A través de esta columna de opinión me referiré a dos temas puntuales en el ámbito de la voz en Chile: La situación actual del aumento de la demanda del interés por el área de voz, y las tendencias terapéuticas utilizadas en Chile y en el mundo.

El primer tema está relacionado con el gran aumento ocurrido en los ultimos 5-7 años en el interés de los estudiantes de fonoaudiología y nuevos colegas por el que hacer fonoaudiológico en el área de la voz. Hasta hace 10 años atrás los colegas que se dedicaban o sentían atracción por el área de la voz eran realmente pocos. Me atravería a decir que no mas de 1 o 2 por promoción de egresados como promedio, siendo generoso. Esta situación hoy en día ha cambiado de manera diametral en Chile. La demanda por el área de la voz ha tenido un gran aumento. Si a este crecimiento en el interés le sumamos la gran explosión de nuevas escuelas de fonoaudiología en nuestro país, el número sin dudas es aun mayor. Cuando una “explosión” como esta ocurre, inmediatamente viene a nuestra mente la pregunta: ¿Habrán suficientes puestos de trabajo en el área de la voz para estos nuevos colegas?. Mi respuesta sería sin dudar y lamentablemente un “no”. El número de puestos de trabajo en el área de voz no ha crecido paralelamente con la demanda en esta área. Entonces tenemos que buscar una solucion ¿no?. A través de algunas interrogantes intentare plantear algunas ideas básicas que tal vez estén también en la mente de muchos lectores. ¿Existen fonoaudiólogos involucrados en las escuelas que forman docentes en nuestro pais?, ¿La población de profesores no es una de las más afectadas por trastornos de la voz?, ¿que podríamos hacer como fonoaudiólogos en la prevención de alteraciones vocales en este grupo de profesionales y otros profesionales de la voz?, ¿existen fonoaudiólogos participando actualmente en las escuelas de teatro y de locución de Chile?, ¿tienen todos los hospitales y clínicas de Chile un fonoaudiólogo que atienda patologías vocales?, ¿tenemos que esperar a que aparezcan nuevos puestos de trabajo en voz por “generación espontánea”, o debemos nosotros ser proactivos, activos y creativos para solucionar esta situación que ha surgido en el ámbito de la voz en nuestro país?. No tengo duda que ustedes tendrán más y mejores ideas que las planteadas acá. Lo importante es tener en mente que los puestos de trabajos en voz no aparecerán, sino que deben ser creados. Me gustaría quedarme con el comentario de mi estimado colega Rodrigo Trujillo: “Atrévete a desafiar lo preestablecido, a construir y crear nuevos nichos laborales…. a exponerse públicamente y mostrar al resto, colegas y no colegas, que somos sujetos que tenemos ganas de hacer cosas”.

El segundo tema que deseo abordar en esta columna se relaciona con las tendencias terapéuticas utilizadas en Chile y en otros países actualmente. Muchos de los colegas titulados hace ya más de 10 años (también algunos más nuevos) aprendimos la rehabilitación vocal como una secuencia de ejercicios para cada patología o cada síntoma afectado. En dicha secuencia se incluían ejercicios destinados a la modificación de los parámetros alterados, donde los pilares fundamentales eran la postura, tonicidad, respiración, fonación y resonancia. Cuando se hace terapia de esta forma, se está utilizando la tendencia terapéutica sintomatológica, donde la filosofía principal es abordar cada síntoma o parámetro vocal alterado. A modo de ejemplo y siguiendo la tendencia sintomatológica, si un paciente tiene un inicio o ataque vocal duro, habría que cambiar esa conducta abordando ese parámetro alterado; si otro paciente presenta una tonicidad aumentada de la musculatura suprahioidea, habría que tratar esa hipertonicidad utilizando ejercicios de relajación (general y/o segmenaria o sonidos que relajen dicha musculatura). Esto muestra en pocas palabras lo que es la tendencia sintomatológica de terapia vocal.

Varias filosofías generales del manejo de los trastornos de la voz han surgido a lo largo de la historia de la rehabilitación vocal. Las tendencias filosóficas que actualmente existen son 5: terapia vocal etiológica, terapia vocal psicogénica, terapia vocal sintomatológica, terapia vocal fisiológica y terapia vocal ecléctica. Actualmente en Chile y en general en los países latinoamericanos es la tendencia sintomatológica (ya señalada) la que predomina en los colegas que hacen terapia vocal. Sin embargo, la realidad de países como Estados Unidos y algunos países Europeos es diferente. En estos países la tendencia terapéutica vocal predominante es la tendencia fisiológica. La terapia vocal fisiológica es la más reciente de todas y se centra en la modificación de la actividad fisiológica inadecuada del mecanismo vocal, no en lo que se escucha ni se ve (síntomas). La tendencia terapéutica fisiológica está basada en el conocimiento de la fisiología vocal evaluada en forma objetiva (acústica, aerodinámica, electrolotográfica y estroboscópicamente). Esta tendencia plantea el mejoramiento de la interacción entre la mecánica respiratoria, fuerza muscular laríngea, control de la resistencia y modificaciones supraglóticas al mismo tiempo. Es decir, un balance de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz en forma paralela, y se opone al trabajo individual de los síntomas y parámetros vocales (terapia sintomatológica). La tendencia fisiológica, por ejemplo, asume que cuando un paciente tiene un inicio vocal duro, o aumento de la tonicidad suprahiodea, mal tipo respiratorio o un foco de resonancia posterior (o cualquier otro parámetro alterado), es porque existe un desbalance entre los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz, por lo tanto el objetivo debe ser re-balancear ese desequilibrio fisiológico, y como consecuencia de este re-balance, los parámetros o síntomas alterados se normalizarán en forma secundaria sin haber sido abordados directamente a través de ejercicios sintomatológicos dirigidos parámetro por parámetro.

Tal vez muchos de ustedes se preguntarán, ¿No es la tendencia sintomatológica también algo fisiológico, puesto que al trabajar cada parámetro o síntoma se hace desde la fisiopatología? La respuesta es “no” puesto que de acuerdo al concepto de tendencia fisiológica de rehabilitación vocal, debe haber un trabajo apuntando hacia el balance general de los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz y no la utilización de ejercicios dirigidos a los síntomas alterados, aun cuando éstos estén “basados” en la fisiopatología y fisiología vocal.

Otra pregunta legitima en relación a la tendencia fisiológica podría ser ¿Entonces al abordar a un paciente con ejercicios de esta tendencia, no se trabajará la respiración, o el foco resonancial o el inicio vocal duro, etc? la respuesta es “si” y “no”, puesto que estos parámetros no se trabajarán en forma aislada (como un síntoma), pero si se estarán abordando en forma indirecta y formando parte de todo en el re-balance del sistema que está desbalanceado. En muchos casos el paciente no estará consciente que a través de un ejercicio de la tendencia fisiológica se está trabajando en forma paralela la función respiratoria, la fonación y la resonancia, sin embargo el clínico si lo sabrá y estará muy consciente de aquello.

Ejemplos de esta tendencia terapéutica fisiológica incluyen la terapia de la voz resonante de Verdolini, el método del acento desarrollado por Smith, la terapia vocal de Lee Silverman (Ramig, Pawlas, y Countryman), y los Ejercicios de la función vocal (descrito primeramente por Barnes y modificado por Stemple). Además de estos programas terapéuticos estructurados, se incluyen también en la tendencia fisiológica todos los ejercicios con tracto vocal semi-ocluido.

Si bien es cierto que esta tendencia fisiológica, en especial el uso de ejercicios con tracto vocal semi-ocluido no es algo completamente nuevo, también es cierto que en los últimos diez años ha ocurrido un aumento importante en la cantidad de investigación que se ha desarrollado al respecto. Uno de los primeros autores en publicar los efectos de este tipo de ejercicios fue Raoul Husson en la década de los sesenta. En ese entonces los fenómenos acústicos y fisiológicos científicos detrás de estos efectos no se entendían totalmente, sino que más bien estaban en el campo de la hipótesis y experiencia práctica. Hoy en día, gracias a la tecnología y las investigaciones se sabe mucho más acerca de la ciencia de este tipo de ejercicios. Además del creciente número de publicaciones actuales en este tópico, un hecho concreto que demuestra que la tendencia fisiológica de terapia vocal está produciendo cada día mas “eco” e interés científico, fue la realización del “Symposium on Semi-occluded Vocal Tract Voice Therapy and Diagnostic Techniques” organizado por el National Center for Voice and Speech, durante el pasado mes de julio del presente año 2011 en EE.UU. En este congreso presentamos, junto a otros colegas chilenos, algunos trabajos de investigación respecto a este tipo de ejercicios y la tendencia terapéutica fisiológica.

Para finalizar, deseo invitarlos a que probemos otras tendencias terapéuticas como la tendencia fisiológica y veamos que ocurre. Mi experiencia clínica con esta tendencia me ha demostrado que el proceso terapéutico es más eficaz en una amplia gama de patologías vocales. ¿Le ocurriría lo mismo a usted?. La única forma de saberlo es haciendo y atreviéndose a cambiar la forma de hacer terapia vocal. Nada se pierde, pero mucho se puede ganar o mejor dicho, mucho es el beneficio que podrían tener nuestros pacientes.

Un gran abrazo y que Dios los bendiga

Marco Guzmán
Fonoaudiólogo
Especialista en Vocología, University of Iowa. USA
Académico Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile
Vicepresidente Fundación Iberoamericana de Voz Cantada y Hablada (FIVCH)
www.vozprofesional.cl

1 comentario:

Ester Carolina dijo...

Muchas gracias por esta entrada.