PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA FONOAUDIOLOGÍA

Pensar en fonoaudiología es imaginarse un niño en crecimiento: en sus arbores, sólo con sus padres – la Universidad de Chile y sus 35 ingresos anuales. Creciendo a la luz y cuidado de ese grupo de osados que se atrevieron a estudiar una carrera para muchos desconocida, pero que parecía atractiva tanto en lo laboral como en lo económico.

Imaginarse los errores a los cuales se vieron expuestos, las limitaciones que debieron sufrir en su proceso formativo y la lucha que debieron afrontar en pos de crear un nivel de credibilidad en los diferentes ámbitos en los cuales, simil a un explorador, trataban de instaurar. Esa condición que vivieron esos primeros aventureros también, pero en escala menor la vivimos todos aquellos que nos formamos al alero de esta connotada casa de estudio. ¿ cómo es eso? se preguntaran… Bueno, como olvidar aquel audiómetro ajeno a la nueva tecnología con el cual nos enseñaron y que tantas vergüenzas nos hizo pasar al momento de enfrentarnos a la búsqueda del On-Off, las clases en las cuales los docentes invitados nunca llegaron, las referencias a autores que, dada la ausencia de Internet y otros modos de interconectividad, eran obsoletas; la falta de textos en nuestra biblioteca – como olvidar al ya mítico Azcoaga o Ajuriaguerra que todos pensabamos que era una mujer- , los apuntes en papel roneo, las pruebas que se repetían una y otra vez y a las cuales nunca pudimos, pese a tenerlas, obtener el ansiado 7.0….bueno como dije anteriormente, los inicios de la fonoaudiología. Sin embargo no podemos ser injustos…pese a todas las limitaciones y carencias de recursos nuestros docentes intentaban dar lo mejor de si, de transmitir esa pasión que significa trabajar con personas con algún tipo de necesidad especial…Gracias a todos ellos que en menor o mayor grado, y sin afanes peyorativos trataron de entregarnos todos sus conocimientos y experiencias para que pudiésemos ser lo que ahora somos.


Ahora si hablamos del ámbito laboral la máxima esperanza estaba cifrada en la posibilidad de CREAR un nicho en los hospitales, de mostrar que el abordaje de VOZ, HABLA, AUDICIÓN Y LENGUAJE – el famoso paradigma fonoaudiológico- eran necesarios en los diferentes “pacientes “ que asistían a los diversos servicios hospitalarios: se pueden imaginar tratando de asentar un tratamiento de la disfluencia basada sólo en aspectos de relajación o distensión de la musculatura lingual…o, en caso de los más osados abordajes de personas del espectro autista con modalidades Lovalianas…o para aquellos que gozaban y practicaban el canto los intentos por “educar” un adecuado uso vocal en cantantes o locutores….GRAN Y GIGANTESCA TAREA…Pero acá no puedo obviar la génesis de la mayor fuente laboral para nosotros: las mal ponderadas Escuelas de Lenguaje… ellas eran, junto con las consultas privadas el principal foco y fuente laboral…que ahora estén en discusión sus reales motivaciones, la veracidad de los diagnósticos, los eventos de abuso sexual y otros menesteres, es como diría mi abuelo…harina de otro costal…


¿Y qué paso en el ámbito formativo?...surgen las primeras escuelas de fonoaudiología en Universidades Privadas….¡Cómo osan a tal descaro! eran los comentarios a la época…¡qué experiencia poseen estos centros de estudios!...vamos a protestar. Amigos, dicen por ahí que la vida es circular, pues para muestra un botón: “aquellos que protestamos porque creímos que era injusto, malo para la profesión y otros comentarios carentes de argumentos, hoy pertenecemos a estas casas de estudio” La pregunta siguiente es qué generó la aparición de estas nuevas escuelas: hubo recursos frescos, acceso a bibliografía más actualizada, gente que como ustedes deseaba y ansiaba explorar cosas nuevas, desafiar lo preestablecido, mostrar que el mundo de las ideas va de la mano con el de las oportunidades y recursos ¡Qué gran paso! Fue como la primera marcha de un niño: vacilante, temblorosa, pero llena de ganas, anhelos y proyectos a futuro. Este hecho, seminal desde mi punto de vista, marcó un cambio en las nuevas generaciones de fonoaudiólogos, quienes empezaron a pujar por tener nuevas oportunidades, por mostrar cosas distintas, por incluir a la fonoaudiología con otras ramas del saber, por dejar de ser Insulares a nivel de conocimiento...A la par con ello aparecen las oportunidades para irse a estudiar o trabajar en el extranjero…como olvidar las primeras llamadas de empresas extranjeras proponiendo el trabajo en EEUU otorgando visas de trabajo y oportunidades de potenciar un segundo idioma, las postulaciones a becas chile o a embajadas internacionales…Gracias a esto nacen los primeras especializaciones en el ámbito fonoaudiológico, las pasantías de estadía corta e incluso las opciones para algunos de nosotros para ir a exponer al extranjero….

La pregunta es…y ahora qué….Respuestas pueden haber muchas; sin embargo las respuestas están solo en ti, gentil lector, en atreverte a desafiar lo preestablecido, a construir y crear nuevos nichos laborales, a arriesgar el “pellejo” e irse a estudiar o trabajar fuera, a exponerse públicamente y mostrar al resto, colegas y no colegas, que somos sujetos que tenemos ganas de hacer cosas, que queremos correr y escalar, que hay espíritu y deseos de aportar, en fin que llegamos y lo hacemos con fuerza, y que desde nuestras trincheras seremos un aporte y una fuente de acción cuyos límites sólo están en nosotros mismos y no en aquello o aquellos que deseen, externamente limitarnos. Adelante muchachos, mostremos que tenemos algo que aportar y tengamos la tranquilidad que una vez que nos detengamos y miremos hacia atrás podremos decir….algo he aportado, ya sea desde lo profesional, humano o personal….puedo descansar en paz…..

Que el verso sea como una llave
Que abra mil puertas.
Una hoja cae; algo pasa volando;
Cuanto miren los ojos creado sea,
Y el alma del oyente quede temblando.
Inventa mundos nuevos y cuida tu palabra;
El adjetivo, cuando no da vida, mata.
( Huidobro)


Flgo.Rodrigo Trujillo Manríquez

Terapias de deglución usadas en el ámbito pediátrico

Para comenzar a hablar de las terapias que existen en deglución en la población pediátrica, quisiera introducir un concepto, este se refiere a las Investigaciones Chilenas en el área, es sabido que en nuestro ámbito es muy difícil publicar y realizar trabajos de investigación, por muchos factores, entre estos destacan el escaso tiempo, no existe tiempo protegido en los lugares de trabajo para investigar, aunque hay instituciones públicas educativas que resguardan este último punto. Además el trabajo existente, se ve mermado por la competencia fonoaudiológica en el área metodológica, debo agregar quizás la poca relación que existen entre los Metodología y la Fonoaudiología, aunque hay profesionales muy comprometidos con la profesión, en pregrado se aprecia la mayor fuerza investigativa y que sucede en Postgrado? Todo queda en el Grado otorgado, no se continúa haciendo investigación?...Son preguntas que me hago frecuentemente, es por esto que quizás no se publica o mejor dicho no se investiga, sumado al factor económico, lo cual desmotiva al profesional Fonoaudiólogo a continuar con la labor de investigación.

Por los motivos anteriormente expuestos, entre otros que quizás olvidé mencionar, es que no vemos en nuestro medio nacional publicaciones acerca de terapias, todo lo existente viene de publicaciones extranjeras. Es importante mencionar, que lo realizado en la práctica clínica se fundamenta principalmente de autoras que son Fonoaudiólogas y son extranjeras entre ellas Julie Cichero, Jery Logemann y Joan adverson & Linda Brodsky. Entre otros autores, todos ellos, mencionados en una publicación de la ASHA, para el fonoaudiólogo/a Graduado, que establece el Curriculum de ASHA, para los que tiene mayor interés les dejo la referencia de ASHA. (Graduate Curriculum on Swallowing and Swallowing Disorders (Adult and Pediatric Dysphagia) [Technical report]. www.asha.org/policy)

Respecto al tratamiento de usuarios (como se debiese llamar actualmente al llamado “paciente”, según terminología de la CIF) con disfagia se debe, basar en los resultados de la evaluación completa. La toma de decisiones debe tener en cuenta muchos factores sobre el estado general del individuo.

Es por esto que las técnicas de tratamiento pueden variar, el fonoaudiólogo/a que se dedica al tratamiento de la disfagia, éste debe tener un conocimiento adecuado y habilidades que son directamente aplicables a la población atendida para determinar la gestión más adecuada del tratamiento a seguir.

El tratamiento del trastorno de la deglución implica el uso de técnicas compensatorias, de habilitación/rehabilitación. Las técnicas compensatorias están diseñadas para ayudar a la deglución de forma segura, para no alterar la fisiología. Las técnicas de habilitación/rehabilitación, están diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución y en algunas circunstancias se pueden utilizar como compensación de la misma. Específicamente el tratamiento en base al Input sensorial puede ser necesario para algunos usuarios, los que demuestran respuestas hiperreactivas a la estimulación, por ejemplo, pueden requerir enfoques que reducen el nivel de información sensorial al principio, con aumentos graduales hasta la tolerancia. Un componente fundamental de toda intervención con usuarios pediátricos, es la habilidad del clínico para interpretar las señales del niño, en la intervención sensorio-motora y en la situación de alimentación.

En los ejercicios de Masoterapia orofacial por ejemplo, como la elongación en buccinadores, el uso estimulación de vibración y eléctrica, la terapia termo-táctil, se han informado como eficaces en algunos niños con parálisis cerebral (Gallender, 1979, 1980; Sobsey y Orelove, 1984). Sin embargo, una vez que la terapia seleccionada se ha retirado, se ha observado una regresión. Es en este punto precisamente que he observado falencias en la aplicación y uso de material inadecuado para realizar terapias o técnicas son utilizadas para favorecer desde la etapa preoral a la faríngea, fundamentando su uso en la frase “es lo disponible” o simplemente “es lo que hay”, pero la argumentación de su utilización no va más allá… Está bien utilizar soluciones “hechizas” o “imitadoras” de las terapias, sino sabemos el efecto que tendrán?, pues bien la pregunta está planteada, mi invitación es hacer un reflexión al respecto, a buscar libros y publicaciones que evidencien su efecto basado en la práctica y nos entreguen indicadores para usarlas o no, todo está escrito y desde hace muchos años.

Instrumentos o técnicas terapéuticas que son frecuentemente utilizadas en el tratamiento de alteración de la deglución:
-Modificación del bolo alimenticio (vicosidad, volumen, temperatura y sabor)
-Cepillos vibradores (en musculatura peri-oral como en buccinadores, orbiculares de labios, mentonianos o maséteros)
-Cepillos de transición al cepillado (3 pasos)
-Terapia termo-tactil (uso de espejuelo laríngeo doble cero en pilares anteriores, previamente enfriado con hielo)
-Elongación manual en buccinadores y orbiculares de los labios

Seguro ya se han preguntado, donde está el punto de acción, que provoca, o que efecto tiene? y seguro tenemos respuestas certeras pero en cuanto al material, se han preguntado por qué se usa un cepillo vibrador, o el espejuelo laríngeo?. Bueno les comento para aquellos que se han planteado las anteriores interrogantes, sin respuesta, que NO se debe usar un cepillo vibrador (frecuencia de la vibración no determinada) tampoco un espejuelo laríngeo por muy pequeño que sea (cabezal muy grande) cepillos tres pasos SI pero con precaución (dirección de movimiento, profundidad de la estimulación y duración del ejercicio). Elongación manual SI pero con precaución (dirección de movimiento, tiempo de elongación y profundidad de la estimulación).

En una interesante investigación realizada por Robbins, J., Butler, S., Daniels, S., Diez, R., Langmore, S., Lazarus, C., y Rosenbeck, J., 2008, refieren las técnicas de modificación del bolo, posturales y deglución voluntaria (Mendelsohn, Supraglótica, etc) sólo tienen efecto a nivel conductual o del comportamiento, no así la terapia termo-táctil, estimulación eléctrica que tiene efectos a nivel conductual y neural. Por lo tanto la elección del material y la técnica debe ser basada en evidencia, sumado al manejo adecuado de las mismas.

Conocer, aprender, actualizar, criticar, poner en tela de juicio o dudar, investigar e informarse deben ser verbos que siempre deben estar presentes en nuestro accionar, para que de este modo nuestras terapias no sólo sean la réplica de lo aprendido en algún lugar, o la simple imitación mal realizada. Una frase para reflexionar que marcó la elección del tema de quién escribe: “la elección inadecuada de técnicas o materiales, es seguro un error, fundamentar lo realizado en evidencia respalda nuestro accionar, favorece la calidad de vida del usuario y derriba todas las restricciones que impone la práctica clínica y su progreso hacia una mejora en cada uno de nosotros”. Langmore, 2009.

Acá les dejo un link de un sitio que les puede ayudar a elegir su material basado en evidencia. http://www.arktherapeutic.com/.

Carolina Herrán Landeros
Fonoaudióloga
Esp. en Terapia Neurodesarrollo Bobath

La audiología en Chile hoy

Sin lugar a dudas, la audiología de hace 12 o 14 años atrás ha cambiado considerablemente a la luz de los nuevos conocimientos en distintos campos de la audiología.

La variabilidad clínica y la experiencia acumulada nos permiten realizar un sano cuestionamiento a nuestro quehacer clínico, las herramientas diagnósticas que estamos utilizando y a nuestro rol al interior de los equipos de salud. En base a esto, quiero compartir mis apreciaciones relacionadas a la audiología diagnóstica en Chile hoy en día y a nuestro actuar hoy en día al interior de los equipos de salud que constituimos.

¿Cuántas veces encontramos resultados en la prueba de discriminación de la palabra que sugieren daños neurales y que realmente son daños cocleares?. Es necesario considerar que “ La prueba de discriminación de la palabra” se realiza solamente en Chile y, desde mi perspectiva, es una burda adaptación, o traducción mal interpretada de un fragmento de las curvas logoaudiométricas… En todas partes del mundo el estudio de la percepción de habla se realiza a través de curvas logoaudiométricas, ya que se sabe que las intensidades óptimas para lograr la mejor inteligibilidad de algún material fonético NO CORRESPONDE al PTP+30 dB como se nos ha explicado por años, sin embargo, en todo chile se sigue enseñando que para encontrar el máximo porcentaje de inteligibilidad hay que entregar las palabras a 30 dB sobre el PTP.

En segundo lugar, ¿se han preguntado la utilidad clínica de las pruebas supraliminares hoy en día? ¿Con que objetivo las estamos aplicando?. Todos sabemos que la sensibilidad y especificidad de estas pruebas para hacer un topodiagnóstico es mala, y en la gran mayoría de las veces, basta con las pruebas audiométricas básicas para establecer una hipótesis diagnóstica en relación a si el daño es coclear o neural. A esto debemos agregar que el audiólogo hoy en día tiene una serie de pruebas objetivas audiológicas y vestibulares que permiten de forma más certera responder a la infinita pregunta de si el daño es sensorial o neural. Por mi parte, prefiero destinar el tiempo de evaluación en estas pruebas y no realizar la prueba de Carhart o STAT para descartar un daño retrococlear. Mientras en otras partes del mundo utilizan pruebas psicoacústicas para estudiar el procesamiento auditivo central, diagnóstico de zonas cocleares muertas o nivel de compresión coclear, en muchos lugares en Chile se sigue enseñando estas pruebas de una forma técnica, sin un procesamiento lógico de los criterios de aplicación y de interpretación… ¡Si hasta la prueba de IWA se sigue enseñando!. Claramente, el estudio del reclutamiento hoy en día tiene su principal uso en la adaptación audioprotésica, con el fin de definir los parámetros compresivos de un audífono de amplificación no lineal.

Reconozco que es necesario cambiar lo que se está enseñando en audiología, pero muchas veces debemos seguir enseñando conocimientos antiguos, principalmente porque los profesionales a los cuales les llegarán nuestras evaluaciones e implementarán un tratamiento en base a estos van a solicitar estas evaluaciones a pesar de en muchos casos estar obsoletas; por otro lado, técnicas innovadoras en la evaluación audiológica probablemente ni siquiera las conozcan, y menos tengan las herramientas para interpretarlas.

Para terminar, las dos últimas reflexiones: Solo en Sudamérica el audiólogo realiza lo que el otorrinolaringólogo indica; En cualquier otra parte de este mundo, el audiólogo es capaz de tomar decisiones y realizar los procedimientos necesarios para establecer el topodiagnóstico y no existen estas típicas ordenes de atención de : “ se solicita audiometría”. El otorrino no puede por si solo determinar cuanto escucha un paciente y menos aún, determinar el sitio de lesión, por lo tanto, es imposible que pueda determinar con una otoscopía cual o cuáles serán los procedimientos audiológicos necesarios para establecer el diagnóstico audiológico. Ante este escenario, creo que es más lógico que este profesional solamente solicite una evaluación audiológica ya que el audiólogo es el profesional MAS IDONEO para seleccionar los procedimientos necesarios y responder a las dos preguntas del otorrino: Cuanto escucha el paciente y Donde está el sitio de lesión. Mi última reflexión… las recetas de audífonos en chile con suerte tienen tres palabras… “audífonos”, “oído” y “derecho, izquierdo o bilateral” y en algunas recetas más elaboradas podemos encontrar la palabra “push-pull” (un poco desactualizado, por decir lo mínimo). Los conceptos de AGC, WDRC, micrófono direccional, cantidad de canales, datalogging, características del molde, etc, parecieran no existir… esto nos hace preguntarnos ¿La indicación de prótesis auditivas en Chile se está realizando por los profesionales más idóneos para esta labor?.

Flgo. Marcelo Friant M.
Exp. en Audiología clínica

La Fonoaudiología del Recambio

He tenido que esperar 3 años para materializar a través de este blogger aquellas ideas que surgieron luego de titularme como fonoaudiólogo hace algunos años, con el único objetivo de entregar una visión renovada de la fonoaudiología, de cambio, en todo lo que involucra la potenciación de la carrera, en lo que he denominado “la fonoaudiología del recambio”.

Esta fonoaudiología del recambio, claramente hace alusión al ajuste necesario que requiere el país con la aparición de nuevos rostros profesionales, o figuras en el ámbito de la fonoaudiología, que hace algún tiempo vienen pavimentando a paso firme el camino a las nuevas generaciones, pero que de alguna u otra forma, no hemos tenido el privilegio, la ocasión, o menos la oportunidad de acceder a la fuente directa de información.

Siempre he tenido la firme convicción que el alumno de fonoaudiología, necesita en su foro interno tener un referente en su proceso formativo. Este referente quizás no lo encuentre en su planta docente de su casa de estudios, por diversos motivos; Docente contratado 44 horas exclusivamente para fines de “teaching” sin experiencia clínica o bien, alejado de las prácticas asistenciales, docentes especialistas no calificados para el ejercicio de la docencia, o bien que la escuela donde estudia centren la docencia en un área específica que no es del gusto del alumno, que efectivamente fue lo que lo motivó a estudiar fonoaudiología, solo por mencionar algunas. Estas dificultades, que generalmente están en el alumnado, aunque de manera tácita, generan un sin número de situaciones que llevan a nuestro estudiante a la desmotivación, desmotivación que incide fundamentalmente en los procesos de aprendizaje.

La masificación de las redes sociales, actualmente nos permite acceder a información, que hace un par de años era completamente imposible de obtener. Es justamente aquí donde se encuentra el punto trascendental de esta columna, porque todos aquellos que compartimos esta filosofía podrán en los próximos días acceder a columnas de opinión de los que a mi parecer actualmente están marcando pauta en fonoaudiología, tanto en Chile como en el extranjero, cada uno de ellos en un área específica de la fonoaudiología.

Conoceremos desde su experiencia, en un relato simple, pero a la vez cercano, el perfil actual de desempeño profesional del fonoaudiólogo en sus cuatro áreas de acción, entregando de esta forma, las herramientas necesarias para que el estudiante logre decidir con convicción el camino que quiera tomar en los diversos campos que ofrece la carrera.

Desde ahora, los dejo a todos cordialmente invitados a visitar nuestro blogger fonoaudiólogos Particulares, que se actualizará todas las semanas con la información que estábamos buscando, de la mano de destacados profesionales, con el único objetivo de informar, pero informar siempre bajo el prisma que mencionábamos al comienzo “la fonoaudiología del recambio”, la nueva forma de hacer fonoaudiología en Chile, por Fonoaudiólogos Particulares.

Flgo. Carlos Guajardo Vergara
Director General
Fonoaudiólogos Particulares

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DEFINICIÓN DE FONOAUDIOLOGÍA

BRASIL define la fonoaudiología como " la ciencia que tiene por objeto de estudio la comunicacion humana, en lo que se refiere a su desarrollo, alteraciones y diferencias, en relacion con los aspectos relacionados con la funcion auditiva periférica y central, la función vestibular, la función congnitiva, el lenguaje escrito y oral, el habla, la fluencia, la voz, las funciones orofaciales y la deglución (CFF 78a SPO, 2004).

Como definimos la fonoaudiología en Chile ?, que aspectos de la formacion nacional de pregrado no consideramos o bien , cuales son los aspectos de nuestra formación mas sólidos o débiles. Autocrítica ?

FONOAUDIOLOGOS PARTICULARES