La evaluación clínica fonoaudiológica de la deglución es una de las evaluaciones más complejas de realizar por el dominio trascendental que tiene en relación a la detección de la aspiración y/o penetración laríngea. Es por eso que es de vital importancia detectar en forma lo más certera posible, el riesgo de la misma hacia la vía aérea. La declaración de la ASHA, 2001, define el papel de los Fonoaudiólogos en la evaluación y el tratamiento de pacientes con trastornos de la deglución y la alimentación, aclara el alcance y la justificación de estos servicios.
En la población pediátrica, la área de los trastornos de la deglución y la alimentación, es una de las de más rápida evolución. Una de las razones, es que existe un número creciente de neonatos de alto riesgo que sobreviven y entran en los programas de rehabilitación temprana. Es así como el Fonoaudiólogo ha debido adquirir los conocimientos anatomo-funcionales y habilidades para manejar la deglución y trastornos de la misma. La evaluación más apropiada de la deglución es a través de la evaluación instrumental y la evaluación clínica.
La evaluación Instrumental, consiste utilizar técnicas instrumentales para evaluar la función oral, faringe, laringe, esófago y el tracto respiratorio bajo y alto. Estas técnicas incluyen: la videofluoroscopia, la ecografía, la gammagrafía, la evaluación fibroendoscópica de la función de deglución, electromiografía (EMG), y la manometría esofágica.
Los procedimientos instrumentales también pueden ser usados para monitorear la intervención en los trastornos de la deglución, es decir, el procedimiento instrumental elegido, debe colaborar en la evaluación e intervención fonoaudiológica. Las técnicas más utilizadas son la fibroendoscopia para la evaluación de la deglución y la Videofluoroscopia, siendo esta última el patrón de oro.
Los fonoaudiólogos deben participar en las decisiones respecto a la gravedad y naturaleza de las alteraciones de la deglución, y la realización de estos procedimientos instrumentales. Estos deben ser capaces de interpretar y aplicar los resultados de las pruebas objetivas en la formulación de planes de tratamiento, y deben determinar la capacidad y seguridad del paciente para alimentarse por vía oral, según la ASHA, 2004. Existen pocos servicios de salud de nuestro país que cuentan con la valiosa opinión del fonoaudiólogo capacitado en el área para realizar estos procedimientos. En relación a esto último, es necesario indagar y verificar la necesidad en nuestro país, para ello se debe gestionar la presencia del mismo en estos procedimientos, es por eso que estamos preparando un investigación al respecto, para que de este modo, se pueda abrir un nuevo horizonte y nicho de trabajo. Coincidimos claramente en que el fonoaudiólogo debe estar por lo menos capacitado, considerando que en otros países, se pide certificación.
Con respecto a la evaluación clínica fonoaudiológica, las cuales son sin imágenes del proceso de alimentación, ésta proporciona información sobre la función de la deglución. En los centros de atención primaria o en centros de salud de entornos rurales, o simplemente sin acceso al examen instrumental, ya sea por recursos económicos o por ausencia del equipo; la evaluación clínica fonoaudiológica, es a menudo la única herramienta disponible para la evaluación de la disfagia o trastorno de la deglución. Es por eso que cuando solo disponemos de la evaluación clínica fonoaudiológica de la deglución, es necesario determinar el riesgo certero de aspiración y/o penetración, aquí les dejo algunos consejos prácticos para ello, es necesario subrayar que esta debe ser una evaluación realiza por un profesional capacitado en el área y que los conocimientos de pregrado seguro no son suficientes:
1. Utilizar un protocolo de evaluación validado en otro país. En nuestro país no existe un protocolo de evaluación validado para la población pediátrica, aunque está en proceso de validación, se pretende que esté listo a partir del 2013.
2. Valorizar la evaluación clínica con indicadores cualitativos y cuantitativos, por ejemplo utilizar escala de Padovanni 2006, o la recomendada por la guía clínica del MINSAL, 2010, la primera sin autor o la escala Furkim y Silva 1999. Esto para sintetizar los resultados de la misma y establecer una línea de base con respecto a la posterior intervención.
3. Evaluar con consistencia líquida , específicamente AGUA. Sí AGUA, es más inocua y más sensible a la aspiración y/o penetración laríngea.
4. Si el usuario lleva un tiempo alimentándose por vía enteral, lo recomendable es continuar la evaluación y tratamiento con AGUA. Si tiene un tiempo de ingesta por vía oral, continuar con otras consistencias como semi-sólido o sólido, esto último dependiendo del control motor oral que tenga el menor evaluado.
5. Una vez determinado el nivel de seguridad de la vía aérea y la eficiencia nutricional, se deben tomar medidas de PROTECCIÓN. Algunas de estas están dirigidas a la intervención misma. Como por ejemplo: Posicionamiento del niño, Terapia oro-motora que entrena la fuerza y la coordinación de los OFA`s, al principio sin alimento (o indirecta). Cambios posturales de cabeza, típicas en población más adulta.
6. Por ultimo tomar medidas de protección destinadas a técnicas de activación o re-activación del reflejo de deglución (realce sensorial y terapia termo táctil) y técnicas de compensación (maniobras de deglución directas y modificación del bolo alimenticio).
Considerar en todo instante el nivel de fatiga del niño, el estado de alerta y la habilidad de deglución. Si existen reacciones desfavorables durante la intervención es necesario suspender el tratamiento fonoaudiológico, investigar la causa de la descompensación y retomar la terapia previo consentimiento médico, con tratamiento indirecto.
Como conclusión, debo decir que en todo momento es necesario contemplar el trabajo en equipo. Además de considerar estos puntos como un inicio para evitar el riesgo de aspiración y por supuesto recodar que jamás dejamos de aprender…
Flga. Carolina Herrán L.
Esp. Terapia Nerodesarrollo Bobath
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